загальність
Незворотна кома - це стан глибокої несвідомості, що характеризується остаточним зупинкою всіх функцій мозку і стовбура мозку ( смерть мозку ).
На жаль, пацієнт не може бути пробуджений, але його можна «штучно» зберегти живим.
Насправді, діагностичні дослідження показують, що кров більше не тече до мозку, хоча серцева діяльність залишається.
Найбільш частими причинами незворотної коми є:
- Тривалий кардіоциркуляторний арешт (через відсутність надходження кисню до тканин, геморагічний шок, інтоксикація тощо);
- Травма голови ;
- Сильний удар .
Незворотна кома пов'язана з втратою вегетативних функцій, що проявляється через відсутність реакції на сильні зовнішні напруги, такі як болючі (ноцицептивні) або акустичні подразники, нездатність дихати автономно, зниження артеріального тиску і зниження. температури тіла ( гіпотермія ).
Остаточне зупинення активності мозку підтверджується двома плоскими електроенцефалограмами (ЕЕГ), рознесеними протягом багатьох годин. Ця умова відповідає у всіх відношеннях до загибелі пацієнта. З юридичних причин діагноз незворотної коми включає ретельне спостереження декількох годин комісією лікарів-спеціалістів, які використовують усі клінічні дані та інструментальні опори, щоб прояснити будь-які мінімальні та теоретичні сумніви.
Після того як лікарі постановили цю ситуацію, отже, немає можливості пробудження хворого. У цьому випадку можна розглядати донорство органів .
які
Незворотна кома є станом смерті мозку (або смерті мозку) з стійкою серцевою діяльністю. Ця умова збігається з останньою стадією (або ступенем), більш суворою і глибшою, ніж кома; з цієї причини незворотна кома також називається " комою четвертого ступеня " або " комою 4 стадії ".
Чи знаєте ви, що ...
Кома - розуміється як загальний стан глибокого і тривалого несвідомого - не є ознакою смерті мозку, тобто незворотного припинення всіх функцій мозку, але може розвиватися в такому стані.
Незворотна кома відповідає найглибшому стану коми і характеризується повним зникненням ознак активності мозку, відсутністю рефлексів і неавтономного дихання . У індивіда немає усвідомлення себе, навколишнього середовища та стимулів, що надходять від нього. Однак у цьому патологічному стані серцебиття продовжує зберігатися.
Таким чином, незворотна кома є дещо штучною ситуацією: пацієнт потребує механічного дихання, яке за межами інтенсивної терапії не може тривати більше декількох хвилин.
Які ступені глибини коми?
Перш ніж заглибитися в характеристики незворотної коми, необхідно підсумувати різні ступені глибини коми, щоб краще зрозуміти різні зміни стану свідомості.
Залежно від областей мозку, що беруть участь у поразці, кома класифікується на 4 стадії тяжкості ; для кожного з них специфічні характеристики відповідають тому, що робить їх обговорюваними чи ні.
До цих різних ступенів відповідає глибина стану несвідомості, тобто:
- Кома 1-го класу (або перша стадія) : це м'яка кома. Суб'єкт з'являється у стані спокою: він не може тримати пильною, але він здатний реагувати, навіть якщо з працею, на вербальні і болісні подразники, що надходять ззовні. Кома першого ступеня оборотна;
- 2-й клас (або друга стадія) кому : вона є більш глибоким станом, ніж попередня. Суб'єкт не реагує на вербальні подразники, але підтримує здатність реагувати на болючі подразники. Збиткові і роговичні рефлекси втрачаються, а також здатність утримувати сфінктери (отже, є картина нетримання сечі). Також у цьому випадку кома оборотна, хоча час пробудження довше;
- Кома 3-го класу (або третій етап) : це глибока кома, в якій відбувається повна відсутність реакції на зовнішні подразники. Пацієнт може відчувати: підвищення температури тіла (гіпертермія), підвищення частоти серцевих скорочень (тахікардія) і значні зміни частоти дихання. Кома третього ступеня може перерости в смерть мозку або бути оборотною, хоча і зі значними наслідками;
- Кома 4-го класу (або четверта стадія) : це найбільш серйозне і глибоке стан несвідомого стану; відповідає умові незворотної коми або смерті мозку. Жоден пацієнт, який задовольняє критеріям останнього ступеня коматозного статусу, не може відновитися.
причини
Незворотна кома є наслідком дисфункції як півкуль великого мозку, так і пошкодження висхідної ретикулярної формації (відома також як "висхідна активізуюча ретикулярна система"), це комплекс нейронів, що спеціалізуються на контролі стану неспання і ритму циркадний, який знаходиться в стовбурі мозку). Іншими словами, ця умова залежить від зміни тих ділянок, які відповідають за підтримання стану свідомості : пацієнт в незворотній комі не бояться і не знає.
При виникненні незворотної коми можуть бути різні причини, структурні (наприклад, підвищений внутрішньочерепний тиск і ішемія головного мозку), а не (як у випадку токсичних розладів або метаболічних дисбалансів). Цей стан також може залежати від первісного залучення мозку (неврологічних захворювань) або від ряду екстракраніальних патологій (наприклад, метаболічні проблеми, дихальна недостатність і т.д.).
До найбільш поширених причин незворотної коми належать:
- Тривалий кардіоциркуляційний арешт, незалежно від його походження:
- Відсутність постачання кисню тканинам;
- Інтоксикація (зловживання алкоголем, барбітуратами, опіатами або нарколептиками);
- Інфаркт мозкового, мозочкового або мозкового стовбура;
- Геморагічний шок.
- Травма голови :
- Струс мозку;
- Внутрішньочерепні кровотечі внаслідок впливу;
- Формування гематом головного мозку (екстрадуральний, субдуральний або внутрішньомозковий).
- Сильний удар :
- Церебральне кровотеча;
- Церебральна ішемія.
Крім того, незворотна кома може виникати внаслідок умов, що призводять до поширених наслідків (таких як гіпоглікемія, гіпоксія, уремія і передозування) або фокальних станів (більш рідкісний випадок; одностороннє вогнищеві півкулі можуть змінювати свідомість, якщо контралатеральна півкуля вже порушено).
Іншими причинами незворотної коми є:
- Інфекції та ускладнення (наприклад, менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку тощо);
- Судинні ураження (наприклад, субарахноїдальний крововилив, енцефалопатія, венозний тромбоз і васкуліт);
- Пухлини головного мозку;
- Важкі зміни терморегуляції (гіпотермія або, навпаки, гіпертермія);
- Епілепсія (епілептична кома);
- Нейродегенеративні захворювання (хвороба Альцгеймера, лімбічний енцефаліт і хвороба Крейцфельда-Якоба).
Незворотна кома також може залежати від метаболічних причин, таких як:
- Гіперглікемія (глікемічна кома);
- Гіпоксия мозку (вторинна, наприклад, до інтоксикації монооксидом вуглецю);
- Зміни кислотно-лужної рівноваги;
- Ниркова або печінкова недостатність;
- Ендокринні розлади (підшлункова залоза, щитовидна залоза, наднирники, гіпофіз тощо).
Симптоми та ускладнення
Незворотна кома, також звана dépassé, є затяжною втратою свідомості, від якої суб'єкт не може бути пробуджений. Смерть настає внаслідок того, що черепно-мозкова травма настільки важка і обширна, що викликає недостатність і загибель мозку.
Пацієнт лежить нерухомо з закритими очима і перебуває в стані нечутливості до команди або до сильних зовнішніх стресів, будь-якого стимулу (болючий, яскравий або акустичний).
Насправді, незворотна кома проявляється втратою вегетативних функцій ; це включає:
- Нездатність дихати самостійно;
- Падіння артеріального тиску;
- Зниження температури тіла (гіпотермія).
При незворотній комі кровообіг функціонує лише для збереження життєздатності органу (або органів), призначених для видалення, за згодою членів сім'ї.
Кома, смерть мозку і вегетативний стан
- Вегетативне стан - це втрата функцій півкуль головного мозку, отже, совісті і життя відносин, але супроводжується прийнятною самостійністю дихання і всіх автоматичних функцій організму. На відміну від хронічного вегетативного стану, четверта стадія коми незворотна і характеризується припиненням всієї мозкової діяльності ( церебральна недостатність ).
- Смерть мозку не є еволюцією коми, але є іншим, незворотним станом: вона вказує на те, що людина більше не здатна автономно керувати життєвими функціями.
діагностика
Необоротна кома є дуже складним станом, оцінка якого включає кілька медичних дисциплін, а саме: неврологію, внутрішню медицину, кардіологію та судову медицину.
Діагноз незворотної коми заснований на доказів деяких клінічних ознак, таких як:
- Відсутність стану пильності і совісті (стан коми);
- Відсутність рефлексу рогівки (арефлексия зіниці);
- Відсутність спонтанного дихання (апное);
- Відсутність реакцій на подразники (відсутність рефлексів стовбура).
Лікар повинен встановити відсутність факторів, здатних перешкоджати загальній клінічній картині, тому він повинен переконатися, що суб'єкт в комі не знаходиться в умовах гіпотермії (зниження температури тіла нижче нормального значення 37 ° C) або жертви інтоксикація речовинами або препаратами, які пригнічують нервову систему. До інших умов, які слід виключити, перед оголошенням незворотної коми - системна гіпотензія і наявність супутніх ендокринно-метаболічних патологій, які можуть змінити неврологічну картину (гіпоглікемічна кома, печінкова енцефалопатія тощо).
Відсутність мозкового кровотоку
У разі незворотної коми, діагностика візуалізації, наприклад, комп'ютеризована осьова томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), показують, що кров більше не тече в мозок.
Відсутність мозкової електричної активності
При незворотній комі електроенцефалограма залишається рівною протягом тривалого часу, незважаючи на переривання седативного введення.
Незворотна кома: шкала Глазго
Для визначення рівня свідомості використовується специфічний масштаб, який називається шкалою Глазго коми, що базується на оцінці 3 параметрів:
- Вербальна реакція / здатність до самовираження;
- Здатність відкривати очі;
- Реакція двигуна.
Для кожного з цих параметрів надається оцінка від 1 до 5. Сума може, таким чином, потрапляти в інтервал між 15 (значення, що вказує на повний стан свідомості і пильності) і 3 (мінімальний бал, глибокий індекс коми).
Знову приписують смерть мозку
Процедура діагностики для визначення стану незворотної коми формулюється і підпорядковується дуже чітким керівним принципам (Указ Міністерства охорони здоров'я від 11.04.2008, опублікований в Офіційному журналі № 136).
Управління охорони здоров'я лікарні, на прохання лікаря приходу або відділення невідкладної допомоги, яке лікує пацієнта, скликає правління, що складається з 3 лікарів:
- Невропатолог (або, альтернативно, професійний фахівець з електроенцефалографії, такий як нейрофізіолог або нейрохірург);
- Спеціаліст з анестезії та реанімації ;
- Медичний експерт (анатомо-патолог або лікар Департаменту охорони здоров'я), якому надається роль гаранта правильного виконання процедури.
Ці фахівці мають завдання переглядати пацієнта на загальний термін 6 годин (дорослі і діти старше 5 років), щоб з'ясувати наявність 3-х параметрів, необхідних для оголошення стану незворотної коми, тобто :
- Втрата свідомості та настороженість, що супроводжується втратою рефлексів стовбура мозку та втратою автономного дихання;
- Відсутність активності головного мозку, виявленої за допомогою електроенцефалограми (ЕЕГ);
- Відсутність церебрального кровотоку, що виявляється при виконанні ангіографії черепа, церебральної ангіографії, церебральної сцинтиграфії або транскраніальної допплера.
Скликана рада лікарів зобов'язана провести два опитування описаних параметрів, один на початку 6 годин спостереження і один наприкінці.
Якщо ці критерії виконуються, то існує подвійно підтверджена і юридично достовірна перевірка діагнозу смерті мозку.
Увага! Діагноз незворотної коми дозволяє переривати медичні послуги людині. Необхідно дбати про те, щоб не переплутати процедурну процедуру, спрямовану на постановлення стану незворотної коми з евтаназією . У комі четвертої ступеня більше не існує способу відновлення функцій мозку, що незворотно скомпрометовані, умова, яка визначає саму смерть.
лікування
Як підказує термін «незворотний», з останньої стадії відновлення коми неможливо і, на жаль, немає корисних втручань для відновлення життєдіяльності. Іншими словами, діагноз незворотної коми еквівалентний смерті людини .
Що відбувається після діагностики незворотної коми
- Незворотна кома: серцево-респіраторна підтримка суспензії
Після того, як діагноз незворотної коми був підтверджений, всі серцево-респіраторні підтримуючі процедури призупинені.
Під час апное пацієнта в незворотній комі можуть виникати моторні рефлекси (явище Лазарус); до цих рухів відносяться опістотони (гіперекстензія і спастичність голови і хребта), обертання шиї, затягування ніг і згинання верхніх кінцівок.
Припинення вентиляційної підтримки призводить до термінальних аритмій; кінцева зупинка серця у пацієнта в незворотній комі відбувається через кілька годин або кілька днів.
- Незворотна кома: донорство органів
Після завершення процедурної процедури, спрямованої на постановку стану незворотної коми, можна розглядати можливість надання донорських органів за умови згоди членів сім'ї і, якщо це дозволяють загальні умови (тобто, якщо суб'єкт є хорошим кандидатом на вік або немає серйозних супутніх захворювань).
У цьому випадку пацієнт, що перебуває в незворотній комі, може бути "живим" штучно, за допомогою реанімаційного обладнання, доки не буде видалено донорство органу, згідно з Керівництвом Національного центру трансплантології.
