загальність
Злоякісна гіпертермія є важкою реакцією, яка зазвичай відбувається після введення деяких препаратів, що застосовуються в загальній анестезії.
Більш докладно, злоякісна гіпертермія являє собою особливий патологічний стан, потенційно летальний, який виникає у генетично схильних індивідуумів після прийому деяких анестетичних препаратів та / або міорелаксантів. На щастя, незважаючи на свою тяжкість, це досить рідкісна патологія.
На жаль, немає специфічного способу лікування злоякісної гіпертермії, але швидкість втручання є фундаментальною для захисту пацієнта.
Що це таке?
Що таке злоякісна гіпертермія?
Злоякісна гіпертермія є патологічним станом через генетичний дефект, переданий від батьків до дітей.
Точніше, злоякісна гіпертермія - це захворювання з аутосомно-домінантним успадкуванням . Це означає, що - щоб бути хворим - достатньо, щоб в парі гомологічних хромосом була наявність тільки одного мутантного алеля, оскільки - будучи аутосомно-домінантною трансмісійною хворобою - це завжди буде переважати над здоровим алелем (не мутованим).
Злоякісна гіпертермія, однак, має певну особливість, тобто вона виникає тільки в тому випадку, якщо пацієнт піддається дії певних препаратів або, рідше, піддається значним фізичним навантаженням. Не дивно, що цей патологічний стан також визначається як « лікар-генетичний синдром ».
цікавість
Злоякісна гіпертермія - це генетичне захворювання, яке не тільки впливає на людей, але також може зустрічатися у деяких видів тварин, таких як собаки, коні та деякі породи свиней.
падіння
Захворюваність на злоякісну гіпертермію в популяції
Злоякісна гіпертермія може впливати на будь-який генетично схильний індивід, незалежно від статі або віку. Детально, було підраховано, що синдром трапляється раз на кожні 15000 наркозів, проведених на грудних пацієнтах і один раз на кожні 50000 анестезій, проведених у дорослих пацієнтів.
симптоми
Симптоми та клінічні прояви злоякісної гіпертермії
Симптоми, що характеризують настання злоякісної гіпертермії, складаються з:
- Ненормальне і різке підвищення температури тіла, яке може досягати 45 ° C;
- Підвищення рівня діоксиду вуглецю в крові (гіперкапнія);
- Збільшення калію в крові (гіперкаліємія);
- Зниження вмісту кисню в крові (гіпоксемія);
- Зниження рівня кальцію в крові (гіпокальціємія);
- тахікардії;
- тахіпное;
- Дихальний і метаболічний ацидоз;
- М'язова ригідність, що супроводжується болем;
- Спазми м'язів;
- Руйнування м'язових волокон (рабдоміоліз);
- Темна сеча.
Якщо не відразу діагностується і, отже, не відразу лікується, злоякісна гіпертермія може призвести до ще більш важких станів, таких як ниркова недостатність, ішемія головного мозку, дихальна недостатність, зупинка серця і, в найважчих випадках, смерть.
Як правило, симптоматика з'являється через годину контакту з лікарським засобом або лікарськими засобами, що використовуються під час загальної анестезії, але в деяких випадках синдром може відбуватися навіть через 12 годин.
Щоб дізнатися більше: Злоякісні симптоми гіпертермії »причини
Як уже зазначалося, злоякісна гіпертермія є лікарсько-генетичним синдромом. Це означає, що хвороба проявляється в генетично схильних індивідуумах (тобто, які мають чітко визначену генетичну мутацію), але тільки після контакту з певними видами анестезуючих і м'язових релаксантів. Тому причини, що призводять до появи злоякісної гіпертермії, по суті, дві:
- Генетичні мутації;
- Прийом препаратів, що застосовуються в загальній анестезії.
Ці причини тісно пов'язані між собою, за відсутності однієї з них злоякісна гіпертермія не повинна проявлятися, за винятком надзвичайно рідкісних ситуацій, як це видно в цьому розділі.
Генетичні мутації, які викликають злоякісну гіпертермію
Злоякісна гіпертермія в основному викликана генетичною мутацією, розташованою на хромосомі 19, на рівні гена, який кодує рецептор для рианодина 1 ( ген RYR1 ). Цей рецептор є особливим типом кальцієвого каналу, який знаходиться в основному на скелетних м'язах, робота якого полягає у вивільненні іонів кальцію з кальцієподібних ущільнень, розташованих у м'язових клітинах у відповідь на певні сигнали . Вивільнення іонів кальцію означає, що відбувається збільшення рівнів цього іона в м'язових волокнах, що призводить до неминучого скорочення цих іонів.
Однак генетична мутація гена RYR1 не є єдиною відповідальною за цей синдром. Фактично, деякі випадки злоякісної гіпертермії були пов'язані з мутацією гена CACNA1S, розташованої на хромосомі 1 і кодує одну з субодиниць, що утворюють кальцієві канали L-типу, присутніх на скелетній мускулатурі. У зв'язку з цим цікаво відзначити, як ці канали здатні, в певному сенсі, взаємодіяти з рецептором для рианодина 1. Насправді, після їх відкриття ми спостерігаємо активацію згаданого рецептора, що призводить до витоку кальцію з кальцієсом.
Незважаючи на це, мутація гена CACNA1S була виявлена лише в декількох випадках, в той час як у переважній більшості випадків мутація, що призводить до появи злоякісної гіпертермії, є геном RYR1.
Тим не менш, необхідно зазначити, що було виявлено численні варіанти згаданої мутації, які можуть сприяти виникненню синдрому і тому визначають, що визначається як сприйнятливість до злоякісної гіпертермії .
Препарати, що викликають злоякісну гіпертермію
Як неодноразово зазначалося, злоякісна гіпертермія виникає після введення деяких видів препаратів, що застосовуються в загальній анестезії. Точніше, цей синдром викликаний прийомом:
- Галогеновані загальні анестетики, такі як галотан, севофлуран, десфлуран, ізофлуран і енфлуран;
- Сукцинілхолін (деполяризуючий міорелаксант, також відомий як sussametonio або suxametonio);
- Декаметоній (інший блокатор м'язової релаксації нервово-м'язового з'єднання).
Внаслідок вищезазначених генетичних мутацій після прийому деяких з вищезазначених препаратів спостерігається неконтрольоване підвищення рівня кальцію в клітинах скелетних м'язів, що призводить до гіперметаболізму і появи симптомів, що характеризують злоякісна гіпертермія.
Місцеві анестетики (наприклад, лідокаїн, мепівакаїн тощо), закис азоту (або оксид азоту) і м'язові релаксанти, такі як панкуроній, цисатракурій, атракурій, мівакурій, векуроній і рокуроній, вважаються безпечними і не здатні викликати злоякісна гіпертермія.
Інші фактори, які можуть викликати злоякісну гіпертермію
При наявності деяких із зазначених вище генетичних мутацій, прийом препаратів, що використовуються в загальній анестезії, не є єдиним фактором, здатним викликати злоякісну гіпертермію. Фактично, повідомлялося про випадки, коли синдром проявився також після значних фізичних навантажень, пов'язаних з надмірною фізичною активністю, теплом або інсультом. Однак ці особливі випадки надзвичайно рідкісні і більшість генетично схильних осіб виявляють злоякісну гіпертермію тільки після прийому описаних вище препаратів.
діагностика
Як діагностується злоякісна гіпертермія?
На жаль, не завжди легко діагностувати злоякісну гіпертермію, перш ніж вона може проявитися. У більшості випадків, насправді, захворювання реалізується тільки тоді, коли воно відбувається в середині - або відразу після - хірургічної операції, що проводиться під загальним наркозом.
На даний момент найбезпечнішим тестом для діагностики сприйнятливості до злоякісної гіпертермії перед операцією є виконання м'язової біопсії . Тканину скелетної м'язи, взятої у пацієнта, потім in vitro піддають дії галотану та кофеїну для оцінки його скоротливості. Як правило, тест вважається позитивним, якщо одне або обидва речовини здатні індукувати скоротливість м'язової тканини.
Тест не є занадто інвазивним, але він все ще є біопсією, яка, як така, повинна виконуватися спеціалізованим медичним персоналом в операційній.
Клінічні ознаки можливої сприйнятливості до злоякісної гіпертермії
Генетично схильні пацієнти, які не контактують із загальними галогенированними анестетиками, сукцинілхоліном і декаметонієм, теоретично не повинні показувати злоякісну гіпертермію і тому повинні вести нормальний спосіб життя, не відчуваючи особливих симптомів.
Однак існують деякі клінічні ознаки, які можуть вказувати на можливу сприйнятливість до злоякісної гіпертермії, і тому слід спонукати лікаря далі дослідити, якщо пацієнт подає їх. Більш детально ці знаки складаються з:
- Низька стійкість до тривалих м'язових зусиль (тобто пацієнт стає дуже втомленим);
- Наявність больових та / або м'язових спазмів;
- Підвищені рівні креатинкінази (СК) у крові (ця умова є значущою для сприйнятливості до злоякісної гіпертермії, якщо можна виключити, що зміна рівнів СК не викликана високим м'язовим навантаженням, не викликана серцевим нападом). і це не викликано прийомом препаратів, які, як відомо, можуть викликати збільшення показників крові СК).
Зверніть увагу
Наявність одного або декількох з перерахованих вище станів не обов'язково означає, що у пацієнта є генетична мутація, що призводить до виникнення злоякісної гіпертермії; але без ретельного дослідження не можна виключити цю можливість. З цієї причини, якщо ви страждаєте від будь-якого з цих станів, перш ніж пройти будь-яку операцію під загальною анестезією, ви повинні повідомити про це свого лікаря та анестезіолога.
Хвороби, пов'язані з злоякісними гіпертерміями
Злоякісна гіпертермія тісно пов'язана з деякими вродженими захворюваннями, які впливають на скелетні м'язи, такі як вроджена міопатія центрального ядра і мультимикроневропатія.
Центральна ядро вродженої міопатії (або CCD, від англ. Central Core Disease) тісно пов'язане з даним лікарсько-генетичним синдромом, оскільки воно викликано мутаціями в гені RYR1 (те ж саме пов'язано зі схильністю до злоякісної гіпертермії). Не дивно, що більшість пацієнтів з цим захворюванням також схильні до злоякісної гіпертермії.
Мульти-міні-хвороба (або MmD, від англійської Multi-minicore Disease) є спадковою нервово-м'язовою патологією, викликаною генетичними мутаціями, які також локалізуються на рівні гена RYR1. Фактично, навіть у цьому випадку пацієнти, які страждають цим захворюванням, частіше розвивають епізоди злоякісної гіпертермії після контакту з препаратами, що застосовуються в загальній анестезії.
Коли виконувати біопсію м'язів?
Як правило, якщо пацієнт виявляє будь-який з вищезазначених клінічних ознак і / або якщо він страждає одним з вищезазначених захворювань, доцільно вдатися до виконання біопсії м'язів, тим більше, якщо є сімейний анамнез злоякісної гіпертермії та / або якщо пацієнт має ПЗС або MmD.
Генетичні тести
Як згадувалося, сприйнятливість до злоякісної гіпертермії може бути викликана генетичними мутаціями різних типів (різними варіантами), які іноді можуть також включати гени, відмінні від RYR1. На жаль, генетичні тести, які в даний час доступні для діагностики сприйнятливості до синдрому, здається, не здатні з абсолютною впевненістю виявити всі потенційні мутації, що викликають схильність до злоякісної гіпертермії.
Догляд та лікування
Чи існує ліки від злоякісної гіпертермії?
На жаль - оскільки це хвороба, що викликається, принаймні частково, генетичною мутацією - реального лікування від злоякісної гіпертермії не існує. Насправді, на даний момент, неможливо втрутитися в генетичні мутації, які призводять до порушення. Проте, можна діяти на причину, що викликає кризу, або введення анестезіологічних препаратів або м'язових релаксантів, що використовуються під час загальної анестезії.
Лікування злоякісної гіпертермічної кризи
Лікування гострого епізоду злоякісної гіпертермії полягає в негайному припиненні введення препарату, який викликав синдром, і при негайному внутрішньовенному введенні дантролену натрію (Dantrium®). Цей останній активний інгредієнт має специфічні показання для лікування фульмінантного гіперметаболізму скелетних м'язів, характерного для злоякісної гіпертермії. Природно, пацієнт також буде проходити всі відповідні підтримуючі терапії (наприклад, 100% постачання киснем) для контролю симптомів, індукованих синдромом, з метою відновлення нормальних фізіологічних умов.
Успіх лікування злоякісної гіпертермії залежить від швидкості втручання; насправді, якщо не відразу лікуватися, цей синдром може виявитися фатальним для пацієнта.
