Мітральна недостатність

загальність

Мітральна недостатність (або мітральна регургітація ) складається з неповного закриття лівого передсердно-шлуночкового отвору, в якому перебуває мітральний клапан (або мітральний клапан); це відбувається під час фази систоли шлуночків, тобто в момент скорочення шлуночків серця; при схожих умовах, знаходячи не повністю закритий отвір через клапанне нетримання, кров повертається частково назад, переходячи від лівого шлуночка до лівого передсердя: це так звана мітральна регургітація.

Причини мітральної недостатності численні і такі, що викликають травму в одному або декількох компонентах мітрального клапана. Симптоми, хоча і менш очевидні, дуже схожі з симптомами мітрального стенозу: задишка, фібриляція передсердь і слабкість, щоб назвати декілька.

Для діагностики мітральної недостатності застосовують різні інструментальні методи: електрокардіографія, ехокардіографія, рентгенографія грудної клітки та катетеризація серця мають різні переваги при оцінці ступеня захворювання серця. Лікування залежить від тяжкості мітральної недостатності: якщо ситуація критична, необхідна операція.

Що таке мітральна недостатність

Патологічна анатомія і патофізіологія

Мітральна недостатність, яка також називається мітральної регургітацією, складається з неповного закриття лівого передсердно-шлуночкового отвору, керованого мітральним клапаном (або мітральним клапаном).

У нормальних умовах, під час систоли шлуночків (при контракті шлуночка), мітральний клапан герметично закриває прохід між передсердям і шлуночком; отже, кровообіг займає лише один напрямок, до аорти.

При наявності мітральної недостатності патологічна подія відбувається саме під час фази систоли шлуночків: коли шлуночок скорочується, частка крові, замість того, щоб перетворюватися в аорту, повертається назад і повертається до верхнього лівого передсердя. З цієї причини мітральна недостатність також називається мітральної регургітацією.

Перед тим, як вивчити, як виглядає і працює мітральний клапан у випадках мітральної недостатності (відповідно аналізуючи патологічну анатомію і фізіопатологію), корисно згадати деякі фундаментальні характеристики клапана:

• Кільце клапана . Окружна структура сполучної тканини, що визначає отвір клапана.
• Отвір клапана має діаметр 30 мм і має поверхню 4 см2.
• Два закрилки, спереду і ззаду. Кажуть, з цієї причини, що мітральний клапан є двостороннім . Обидва клапана вписуються в кільце клапана і дивляться у напрямку до порожнини шлуночка. Передній лист виглядає у напрямку до отвору аорти; задній клапоть обличчя, замість цього, на стінці лівого шлуночка. Лоскути складаються з сполучної тканини, багатої еластичними волокнами і колагеном. Щоб полегшити замикання отвору, краї закрилків мають особливі анатомічні структури, звані коміссурами. На клаптях немає прямого контролю нервового або м'язового типу. Аналогічно немає васкуляризації.
• Папілярні м'язи . Вони є двома і є розширеннями шлуночкової мускулатури. Вони розпилюються коронарними артеріями і дають стійкість сухожильним зв'язкам.
• Незвичайні акорди . Вони служать для приєднання клапанів клапана до сосочкових м'язів. У міру того, як вали парасольки перешкоджають повороту назовні при сильних вітрах, сухожильні корди запобігають натисканню клапана в передсердя під час систоли шлуночків.

При наявності мітральної недостатності, заснованої на причині спрацьовування, створюються травми для одного або декількох з цих компонентів клапана. Виходячи з наслідків, викликаних кожною причиною, виділяли два типи мітральної недостатності, кожна з яких класифікувала різні фізіопатологічні поведінки. Тому ми маємо:

• Гостра недостатність мітрального клапана.
• Хронічна мітральна недостатність.

Різниця між гострою і хронічною формами залежить, насамперед, від швидкості, з якою встановлюється сама кардіопатія. Однак, перш ніж увійти в цю точку, нам необхідно з'ясувати деякі фізіопатологічні аспекти, спільні для обох форм.

У разі мітральної недостатності як ліве передсердя, так і лівий шлуночок впливають на патологічну адаптацію кровотоку. У нормальних умовах, під час систоли шлуночків, герметичне закриття мітрала забезпечує односпрямованість кровотоку по відношенню до аорти. При наявності мітральної недостатності, однак, лівий шлуночок всмоктує кров у двох напрямках: аорта (правильний напрямок) і ліве передсердя (неправильний напрямок через клапанне нетримання). Таким чином, частка крові, що досягає тканин, знижується, а її витрата змінюється залежно від розміру отвору: чим менш ефективна мітральна замикання, тим більше кількість крові, що повертається в передсердя (вивергана фракція) і серцевий викид нижче. Крім того, ліве передсердя розширюється відповідно для розміщення найбільшої кількості крові.

Під час діастоли, тобто у фазі релаксації шлуночків і передсердь, вивергана кров (у передсерді) повертається до шлуночка, оскільки в цій фазі відкривається мітральний клапан.

Це останнє ненормальне кровообіг і попередня регургітація впливають на градієнт атріовентрикулярного тиску . Градієнт означає зміну, у цьому випадку тиску. Насправді, при наявності мітрального стенозу коефіцієнт тиску, що існує між двома відділеннями, змінюється від нормального. Зміни тиску пов'язані з часткою випорожненої крові, яка, зупиняючись спочатку в передсерді, а потім у шлуночку, додається до того, що виходить з нормальної циркуляції. Це відбувається в неправильні часи і все призводить до збільшення тиску шлуночків. У цьому випадку ми говоримо про лівошлуночкову недостатність .

Якщо причина мітральної недостатності повільно визначає саме описаний сценарій, лівий шлуночок здатний пристосуватися до змін ( хронічна форма ): він стає гіпертрофічним, таким чином, щоб підтримувати підвищення тиску всередині нього під контролем. Фактично, гіпертрофічні стінки шлуночків, в момент стиснення, врівноважують значне напруження, викликане високим тиском, і регургітированную висоту залишається стабільним. Така ситуація, однак, створює повільне погіршення стінок шлуночків, що привело до зниження серцевого викиду.

Якщо причина мітральної недостатності, з іншого боку, розвиває фізіопатологічні механізми, описані вище швидко, то лівий шлуночок не має достатньо часу для адаптації до зміни і не стає гіпертрофічним ( гостра форма ). Таким чином, стінки шлуночка не здатні витримати напругу через високий тиск і поступово зростає ступінь регургітації крові. Це викликає безперервне підвищення тиску всередині лівого передсердя, наприклад, для впливу на судини і райони, розташовані вище за течією, легеневі вени і легені, з можливим розвитком набряку.

причини

Причин мітральної недостатності численні. Кожен з них викликає ураження одного або декількох структурних елементів, що входять до складу мітрального клапана; іноді може статися, що дві різні причини, що складаються разом, дають ураження тільки одного клапанного компонента.

У разі гострої мітральної недостатності:

У разі хронічної мітральної недостатності:

Дві форми мітральної недостатності, таким чином, поділяють лише деякі причини.

Симптоми та ознаки

Основна симптоматика мітральної недостатності, хоча і менш очевидна, має багато спільного з тим, що характеризує мітральний стеноз.

• Задишка при навантаженні.
• Кардіопальмус (серцебиття).
• Респіраторні інфекції.
• Астенія.
• Біль у грудях внаслідок стенокардії.
• Набряк легенів.

Легка задишка складається з важкого дихання. У конкретному випадку воно виникає внаслідок зниженого серцевого викиду лівого шлуночка, через частку крові, що регургітируется у напрямку до передсердя. Тому реакція організму полягає у збільшенні кількості вдихів, щоб урівноважити зменшення постачання кисню через недостатній обсяг дальності.

Набряк легенів є типовим симптомом гострої недостатності мітрального клапана. Швидкий початок захворювання серця не дозволяє шлуночку обмежувати ефекти, викликані підвищеним тиском у шлуночці. На відміну від того, що відбувається у формах хронічної недостатності, лівий шлуночок, по суті, не має часу, щоб стати гіпертрофічним. Як наслідок, прогресивно зростає частка зрідженої крові. Це призводить до підвищення тиску не тільки в лівому передсерді, але і в судинах і районах, розташованих вище за течією, тобто легеневих вен і легенів . Підвищений легеневий тиск (легенева гіпертензія ) викликає компресію дихальних шляхів і, в найважчих випадках, витік рідин з судин до альвеол. Ця остання умова є прелюдією до набряку легенів: у цих умовах обмін кисень-вуглекислий газ між альвеолами і кров'ю підривається.

Хвороби серця, також відомі як серцебиття, є найбільш частим симптомом мітральної недостатності. Вона полягає в збільшенні інтенсивності і частоти серцевих скорочень. У конкретному випадку серцева недостатність може бути результатом фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь - серцева аритмія, тобто зміна нормального ритму серцебиття. Це відбувається через розлад нервового імпульсу, що надходить з вузла передсердного синуса. Це призводить до фрагментарних і неефективних скорочень передсердь з гемодинамічної точки зору (тобто, що стосується кровотоку).

У разі мітральної недостатності регургітація крові в передсерді змінює об'єм крові, що вводиться в аорту шляхом шлуночкового скорочення. У світлі цього, потреби організму в кисні більше не задовольняються. Зіткнувшись з такою ситуацією, індивідуум, що страждає від фібриляції передсердь, посилює дихальні акти, виявляє серцебиття, нерівномірність зап'ястя і, в деяких випадках, непритомність через відсутність повітря. Картина може деградувати: постійно зростаюча регургітація і накопичення крові в судинних системах вище лівого передсердя, якщо вони пов'язані зі зміненою коагуляцією, призводять до утворення тромбів (твердих, немобільних мас, що складаються з тромбоцитів) всередині судин. Тромби можуть дезінтегрувати і випускати частинки, які називаються емболіями, які, подорожуючи в системі судин, можуть досягати мозку або серця. У цих місцях вони стають перешкодою для нормального обприскування і оксигенації мозку або серцевих тканин, викликаючи так званий ішемічний інсульт (церебральна або серцева) ситуація. У випадку серця також говориться про серцевий напад .

На відміну від того, що відбувається при мітральному стенозі, емболії внаслідок мітральної недостатності зустрічаються рідше.

Респіраторні або грудні інфекції пов'язані з набряком легенів.

Біль у грудях, обумовлений стенокардією, є рідкісним явищем. Стенокардія обумовлена ​​гіпертрофією лівого шлуночка, тобто лівим шлуночком. Фактично, гіпертрофічний міокард потребує більше кисню, але цей запит адекватно не підтримується коронарним імплантатом. Тому це не є наслідком обструкції коронарних судин, а дисбалансу між споживанням і подачею кисню до тканин.

Характерним клінічним ознакою мітральної недостатності є систолічний шум . Він походить від регургітації крові, через напіввідкритий клапан, під час систолічного скорочення шлуночків.

діагностика

Мітральна недостатність може бути виявлена ​​за допомогою наступних діагностичних тестів:

• Стетоскоп.
• Електрокардіограма (ЕКГ).
• Ехокардіографії.
• Торакальна рентгенографія.
• Катетеризація серця.

Стетоскопія . Виявлення систолічного шуму є найбільш корисним показником для діагностики недостатності мітрального клапана. Звук дихання виробляється проходом, від лівого шлуночка до лівого передсердя, регургітації крові. Вона сприймається в систолічній фазі, оскільки саме в цей момент мітральний клапан не закритий, як слід. Сильне дихання свідчить про помірну недостатність, але не обов'язково сильну. Фактично, слабке дихання сприймається як у осіб з легкою мітральної недостатністю, так і у суб'єктів з важкою (тобто важкою) недостатністю. Ця остання ситуація є наслідком прогресуючої дегенерації лівого шлуночка. Зона виявлення знаходиться в V міжребер'ї, тобто збігається з положенням мітрального клапана.

ЕКГ . Вимірюючи електричну активність серця з мітральної недостатністю, ЕКГ показує:

• Гіпертрофія лівого шлуночка.
• Перевантаження лівого передсердя.
• Фібриляція передсердь.
• Ішемія серця.

Діагностика ЕКГ дає уявлення про ступінь тяжкості мітральної недостатності: якщо результат порівнянний з результатом здорової людини, це означає, що він не є важкою формою; навпаки, при аналізі виявляються згадані порушення.

Ехокардіографія . Використовуючи ультразвукове випромінювання, цей діагностичний засіб неінвазивно демонструє основні елементи серця: передсердя, шлуночки, клапани та навколишні структури. З ехокардіографії лікар може виявити:

• Аномальна поведінка клапанів через пошкодження сухожильних струн клапана.
• Аномалії лівого шлуночка, під час фаз систоли і діастоли.
• Збільшення розмірів лівого передсердя (розширеного атріума).
• Максимальна швидкість потоку являє собою турбулентний систолічний потік регургітації, що використовує безперервні і імпульсні доплерівські методи відповідно. З першого вимірювання може бути отриманий градієнт тиску між лівим передсердям і лівим шлуночком; з другого - ступінь регургітації.

Рентген грудної клітки . Це корисно для спостереження за ситуацією на рівні легенів, перевіряючи наявність набряків. Більш того, це дозволяє побачити типові анатомо-патологічні зміни:

• Ліве передсердя розширене шляхом регургітації крові.
• Гіпертрофічний лівий шлуночок.
• Кальцифікація, що визначається конкретними причинами, клапана або кільця.

Катетеризація серця . Це інвазивна гемодинамічна техніка. Катетер вводиться в систему судини і приводиться до серця. У судинних і серцевих порожнинах він діє як досліджуваний зонд. Цілі цього іспиту такі:

• Підтвердіть клінічний діагноз.
• Оцінюють гемодинамічні зміни, тобто кровотік в судинах і порожнинах серця, в кількісному вираженні. Зокрема, досліджується стан на рівні легенів.
• Визначте впевнено, якщо ви можете втрутитися хірургічно.
• Оцініть можливу присутність інших дисфункцій клапанів.

терапія

Терапевтичний підхід змінюється залежно від тяжкості мітральної недостатності. М'які, безсимптомні форми вимагають профілактичних заходів для запобігання бактеріальних інфекцій, таких як ендокардит, які впливають на порожнини серця.

Перша поява симптомів і помірних / тяжких форм вимагають більшої уваги, за допомогою медикаментозної терапії і, можливо, хірургії.

Найбільш використовуваними препаратами в симптоматичних випадках мітральної недостатності є:

• Інгібітори АПФ . Вони є інгібіторами ферментної системи, що перетворює ангіотензин. Вони є гіпотензивними препаратами, які знижують підвищений тиск всередині лівих атріовентрикулярних порожнин і судинних систем, що проживають вище за течією.
• Діуретики . Вони також є гіпотензивними.
• Вазодилататори . Приклад: нітропрусид.
• Цифровий . Застосовується для фібриляції передсердь.

Операція стає істотною в деяких критичних ситуаціях: коли у пацієнта є важка форма хронічної мітральної недостатності, або коли він страждає від гострої форми.

Є дві можливі хірургічні операції:

• Заміна клапана на протез . Це найбільш вживане втручання для клапанів тих осіб, які не молоді, з серйозними анатомічними аномаліями. Проводиться торакотомія і пацієнт поміщається в екстракорпоральний кровообіг (ЦВК). Екстракорпоральна циркуляція досягається за допомогою біомедичного пристрою, який складається з створення серцево-легеневого шляху, який замінює природний. Таким чином, пацієнтові гарантується штучне і тимчасове кровообіг, що дозволяє хірургам переривати потік крові в серці, відволікаючи його на інший, не менш ефективний шлях; водночас воно дозволяє вільно працювати на клапанному апараті. Протези можуть бути механічними або біологічними. Механічні протези вимагають, паралельно, антикоагулянтної медикаментозної терапії. Біологічні протези тривають 10-15 років.
• Ремонт мітрального клапана . Це підхід, що вказується на мітральну недостатність через зміни в структурі клапана: кільцеві, зубчасті, сухожильні і папілярні м'язи. Хірург діє інакше, залежно від того, де знаходиться клапанне поразка. Знову ж таки, пацієнти знаходяться в екстракорпоральному кровообігу. Це вигідна техніка, оскільки протези мають деякі недоліки: як ми бачили, біологічні повинні бути замінені приблизно через 10-15 років, тоді як механічні вимагають постійного прийому, паралельно, антикоагулянтів. Це метод, який не підходить для ревматичних форм мітральної недостатності: вони, однак, рідкісні.