загальність
Холестаз вагітності (або внутрішньопечінковий холестаз вагітності) - ускладнення, яке може розвинутися протягом другої половини гестації .
Ця патологія обумовлена зміною секреції або нормального потоку в дванадцятипалої кишці жовчі, щільною жовто-зеленої речовиною, що виробляється печінкою, щоб дозволити травлення і абсорбцію жиру. Це передбачає вливання в кров солей жовчних кислот та інших сполук коліфілу, таких як білірубін, які зазвичай секретуються в жовч.
Основним симптомом тяжкого холестазу є інтенсивний і стійкий свербіж . Цей прояв зазвичай рано і не пов'язаний з шкірним висипом. Свербіж від гравідіального холестазу може впливати на будь-яку частину тіла, але зазвичай починається від долоні руки і підошви ніг, а потім узагальнюється по всьому тілу. При наявності цієї характерної свербіжної чутливості підтвердження діагнозу отримують за допомогою специфічних аналізів крові, таких як дозування жовчних кислот, білірубіну і трансаміназ.
Якщо не лікувати, холестаз вагітності може мати серйозні наслідки як для матері, так і для плоду. До них відносяться: підвищений ризик недоношеності плоду, смерті при народженні і синдрому респіраторного дистрессу .
Ведення тяжкого холестазу передбачає прийом ліків, корисних для уникнення накопичення жовчних кислот у крові та індукції пологів .
які
Що таке гравідіальний холестаз?
Холестаз вагітності є клінічним синдромом змінної тяжкості, що є наслідком порушення нормального потоку жовчі . Зазвичай патологія проявляється в третьому триместрі вагітності.
Вагітність холестазу характеризується збільшенням жовчних кислот в крові, що призводить до генералізованого свербежу, незалежно від того, пов'язано чи з гіперхромною сечею, жовтяницею і стеатореєю . При наявності цього розладу також можна знайти змінені параметри функції печінки.
Синоніми для тяжкого холестазу
Холестаз вагітності також відомий як гепатогестоз або внутрішньопечінковий холестаз вагітності (CIG).
Причини та фактори ризику
Холестаз вагітності визнає багатофакторну етіологію, тому вона виникає в результаті взаємодії більшої кількості коагуляцій. У підстави спостерігається збільшення жовчного стазу, що є вторинним по відношенню до зміни секреції або нормального відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Розливши надлишок у кров і тканини, солі жовчних кислот викликають подразнення периферичних нервів, що, у свою чергу, викликає відчуття сверблячки, іноді нестерпної інтенсивності.
Декілька інших факторів сприяють патогенезу гравідового холестазу:
- Гормональні фактори : гравідіальний холестаз, здається, залежить від збільшення нормального стазу внутрішньопечінкової жовчі, у поєднанні з більшими плазмовими концентраціями естрогену і прогестерону . Роль гормонів свідчить той факт, що гравідіальний холестаз відбувається переважно в кінцевій частині вагітності. Крім того, симптоми схильні вирішуватися після пологів, коли рівень гормонів нормалізується. Холестаз вагітності зустрічається частіше у вагітних, тому що виробляється більша кількість естрогенів, які легше перевантажують печінку.
- Генетичні фактори : холестаз вагітності, здається, зустрічається у генетично схильних жінок, після взаємодії різних факторів навколишнього середовища (таких як дієта ) і гормональних змін, які відбуваються фізіологічно під час вагітності. Останнім часом у деяких хворих на холестаз вагітності виявлена певна генетична мутація . Слід також зазначити, що холестаз більш імовірний, якщо мати або сестри вагітної жінки вже розробили гепатогестоз під час вагітності.
- Екологічні фактори : частота тяжкого холестазу змінюється залежно від різних географічних районів . Крім того, захворювання виявляється більш сильно в зимові місяці . Дієта також може впливати на початок тяжкого холестазу. Зокрема, деякі наукові дослідження стверджують, що дефіцит селену може грати роль у патогенезі захворювання.
Холестаз вагітності може бути сприятливий при попередньому захворюванні печінки при вагітності; зокрема, клінічна картина часто асоціюється з інфекціями сечовивідних шляхів і жовчнокам'яною хворобою .
Cholestasis Gravidicum: наскільки широко поширене це?
Частота тяжкого холестазу залежить від етнічної приналежності. Більш детально, популяції, в яких вона зустрічається найчастіше, - це країни Чилі, Болівії та Скандинавії, в яких вона може досягти однієї з 50 вагітних жінок, а в Західній і Центральній Європі та Північній Америці замість них холестаз вона спостерігається у 0, 5-1, 5% вагітних.
Жінкам з ризиком виникнення холестазу вагітності (наприклад, внаслідок позитивної особистої або сімейної історії, подвійної вагітності та ін.) Слід уважно стежити за період вагітності, особливо в третьому триместрі, коли рівень естрогену найвищий.
Симптоми та ускладнення
Вагітність холестазу зазвичай зустрічається у другому і третьому триместрах (у 80% випадків це відбувається після 30-го тижня гестації).
Найпершим симптомом є свербіж інтенсивної шкіри, іноді слідує темна (гіперхромна) сеча, легка жовтяниця (біла частина очей, іноді шкіра стає жовтуватою) і легкий стілець (іпохоличний, забарвлений) сіруватий).
Найбільш характерним лабораторним знаком гравідового холестазу, з іншого боку, є підвищення сироваткових рівнів жовчних кислот та / або підвищення рівня печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази, АСТ і аланінамінотрансферази, АЛТ).
При гравідіальному холестазі рідше зустрічаються симптоми: втому, зниження апетиту, нудота і блювота.
Вагітність холестазу має тенденцію до рецидиву в наступних вагітностях (60-90%).
Холестаз Гравідик: особливості свербіння
Холестаз вагітності характеризується свербіжним, стійким і дуже інтенсивним відчуттям, яке починається в другому або третьому триместрі. Спочатку цей симптом в основному охоплює кінцівки (долоні рук і підошви ніг), потім акцентується прогресивно, простягаючись до кінцівок, тулуба і особи.
Зудний холестатний свербіж загострюється протягом ночі і може бути настільки серйозним, що обмежує якість життя жінки. У деяких випадках це прояв може бути пов'язано з подряпинними ураженнями (екскоріації, удари тощо).
Як відрізнити його від "фізіологічного" сверблячки під час вагітності?
Під час вагітності свербіж можна вважати досить поширеним симптомом. Зміни, які відбуваються у майбутньої матері, такі як, наприклад, збільшення затримки води і збільшення обсягу деяких частин тіла, можуть викликати розтягнення шкіри, від якого може виникнути свербіж. На відміну від того, що відбувається в гравідіальному холестазі, однак, свербіж м'який і локалізований на ділянках, які піддаються більшій напруженості, такі як живіт, стегна і стегна . У разі сумнівів, просто зв'яжіться зі своїм лікарем і пройдіть лабораторні тести, щоб підтвердити або виключити наявність тяжкого холестазу.
Холестаз Вагітність: можливі ризики для вагітної жінки
Як правило, холестаз вагітності є доброякісним для пацієнта, але може мати негативний прогноз для плоду. Ця патологія пов'язана, по суті, з більшим ризиком викидня і перинатальної смерті .
Можливим ускладненням для майбутньої матері є підвищена схильність до післяпологового кровотечі . Ця остання подія залежить від порушення всмоктування вітаміну К, пов'язаного з захворюванням (примітка: вітамін К бере участь у механізмах згортання крові). Тому в останні тижні вагітності лікар може вказати споживання вітаміну К для зниження ризику розвитку ускладнень при кровотечах.
Гравідичний холестаз: можливі ризики для плода
Накопичення жовчних кислот в крові може бути токсичним для ненародженої дитини.
При недостатньому лікуванні холестаз вагітності корелює з підвищеним ризиком розвитку фетальних і неонатальних ускладнень, включаючи:
- Передчасні пологи ;
- Амоніотична рідина, забарвлена меконієм (перші фекалії, вироблені дитиною);
- Аномальний серцевий ритм плода (наприклад, брадикардія під час пологів);
- Неонатальний респіраторний дистрес-синдром .
Ці випадки є більш імовірними в присутності концентрації в сироватці жовчних кислот вище 40 мкмоль / л (мікромоль на літр) натще. Управління ускладненнями холестазу вагітності проти ненародженої дитини вимагає прийому до інтенсивної терапії новонароджених .
У деяких випадках можлива ендотермічна смерть : у більшості випадків ця подія відбувається після 34-го тижня вагітності, внаслідок гострої аноксії плоду .
Холестаз: перебіг після вагітності
Як правило, холестаз вагітності зазнає спонтанної регресії через два-три тижні після пологів, але має тенденцію повторюватися при кожній вагітності або при використанні оральних контрацептивів.
діагностика
Вагітність холестазу підозрюється на підставі симптомів і анамнезу і підтверджується деякими дослідженнями крові, такими як дозування жовчних кислот, білірубіну, лужної фосфатази і трансаміназ.
Найбільш частими лабораторними змінами, пов'язаними з захворюванням, є збільшення загального рівня сироваткової жовчної кислоти, голодування, вище 10 мкмоль / л. Крім того, специфічні ферменти біліарного стазу, такі як лужна фосфатаза і гамма-глутамілтрансфераза (гамма-GT), можуть бути змінені, хоча їх збільшення не є значущим щодо даної патології.
Щоб знайти причину тяжкого холестазу, лікар може вказати ультразвукове сканування.
Холестаз Вагітність: які аналізи крові потрібні?
Для підтримки і підтвердження діагнозу проводяться аналізи крові, щоб виділити найбільш часті зміни, пов'язані з тяжким холестазом. Найбільш чутливим і специфічним лабораторним дослідженням є підвищення концентрації в сироватці жовчних кислот (> 10 ммоль / л). При наявності гравідіального холестазу це може бути єдиною знайденою біохімічною аномалією.
Інші параметри, які можуть бути високими (але не завжди) у випадку тяжкого холестазу:
- амінотрансферази;
- Білірубін (пряма гіпербілірубінемія);
- Лужна фосфатаза;
- Гамма-GT.
Пренатальні тести та післяпологовий контроль
Після встановлення діагнозу холестазу передбачається ретельний моніторинг вагітної жінки та ненародженої дитини:
- Пренатальні тести, такі як допплерографія та нестресовий тест з пупкової артерії;
- Контроль рівня жовчних кислот .
Ці обстеження повинні проводитися щотижня або кожні 15 днів, щоб орієнтувати терапію і мати вказівку на час індукції доставки.
Після пологів пацієнти з холестазом вагітності повинні вимірювати рівні жовчних кислот і параметри печінки кожні 3-6 місяців: якщо значення залишаються високими, лікар буде вказувати відповідні діагностичні дослідження.
лікування
Терапію холестазу вагітності слід починати відразу після постановки діагнозу.
Завданнями є запобігання накопичення в кровообігу жовчних кислот, корекція біохімічних відхилень, полегшення свербіння і повна вагітність.
Терапія першого вибору для цієї патології полягає в пероральному прийомі урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) .
Слід зауважити, що, як і в інших холестатичних синдромах, лікування не завжди є повністю ефективним і рішення представляють пологи.
Медикаментозна терапія
Урсодезоксихолевая кислота являє собою гідрофільну жовчну кислоту, нетоксичну і добре переноситься, що може поліпшити потік жовчі.
Цей препарат допомагає уникнути потенційної цитотоксичності жовчних кислот, накопичених у крові, зменшує свербіж і нормалізує біохімічні маркери функції печінки; однак урсодезоксихолевая кислота не знижує частоту розвитку ускладнень плоду. Тому пропонується постійний моніторинг стану майбутньої матері та ненародженої дитини.
Крім урсодезоксихолевої кислоти, у разі холестазу лікар може також призначати прийом:
- S-аденозил-метіонін : незамінна амінокислота, пов'язана з фолієвою кислотою, має профілактичний ефект від НТД (дефекти нервової трубки); у поєднанні з урсодезоксихолевой кислотою S-аденозил-метіонін може сприяти зниженню тяжкості свербіння і нормалізації сироваткових рівнів жовчних кислот;
- Холестирамін : це іонообмінна смола, яка являє собою терапевтичну альтернативу урсодезоксихолевой кислоті. Це пов'язує жовчні кислоти в кишечнику і перешкоджає його реабсорбції, утворюючи склад, пізніше виводиться з калу. Як правило, застосування цього препарату не рекомендується під час вагітності, оскільки він перешкоджає всмоктуванню жиророзчинних вітамінів і може погіршити будь-які материнські і фетальні коагулопатії. Якщо призначено керувати гравідозним холестазом, то лікар буде вказувати відповідну вітамінну добавку (вітаміни A, D, E, K);
- Пероральні антигістамінні препарати (наприклад, цетиризин і лоратадин): можуть знижувати інтенсивність свербіння.
Крім пологів, з метою зниження ризику кровотечі після дефіциту мальабсорбції, вітамін К також вказується, у вигляді:
- Phytomenadione (вітамін K1);
- Менадіон (вітамін К3).
потужність
З точки зору живлення, при наявності гравідового холестазу, важливо прийняти дієту з низьким вмістом жиру . У цьому сенсі складні кулінарні процедури та картопля фрі повинні бути обмежені, тоді як можна вибрати м'яса і рибу, оливкову олію (3 столові ложки на день) і свіжі сири (не більше 2-3 разів на тиждень).
Загалом, приготування їжі повинно бути простим (на пару, вареним, на грилі). Нарешті, це гарна звичка, навіть сприяти регулярній функції кишечника, приймати щонайменше 2-3 порції овочів і фруктів щодня.
Індукція пологів
За наявності гравідіального холестазу народження може бути індуковано на 36-му-37-му тижні гестації, коли розвиток легенів завершено. На даний момент, індукція, здається, є найкращим підходом для зниження ризику смерті плода.
За дорученням гінеколога, пологи можуть бути виконані вагінально або шляхом кесаревого розтину.
Холестаз Gravidicum: після пологів
- Холестаз вагітності розсмоктується в післяпологовому періоді, що свідчить протягом 4-6 тижнів від народження дитини. Зазвичай значення жовчних кислот і трансаміназ зазнають швидке зниження відразу після народження з вирішенням симптомів у наступні місяці.
- Після пологів жінкам, які розвивалися в період вагітності, не рекомендується приймати протизаплідні таблетки естроген-прогестин, оскільки вони можуть викликати такі ж симптоми, як і тяжкий холестаз.
