загальність
Гостра лейкемія має тенденцію до швидкого загострення і, отже, її необхідно лікувати якомога швидше. Якщо не лікувати, хвороба смертельна.
Терапія триває кілька місяців і вимагає госпіталізації пацієнта, крім інтенсивних гігієнічних заходів для зменшення можливості інфекцій.
Лікування гострої лейкемії
Гостра мієлоїдна лейкемія (AML)
Лікування гострої мієлоїдної лейкемії в основному базується на застосуванні високодозової цитотоксичної хіміотерапії і, якщо це дозволяють умови, на трансплантацію стовбура або кісткового мозку . Метою лікування є ліквідація захворювання (повна ремісія) після того, як пацієнт пройшов період аплазії (недостатність кісткового мозку), дозволяючи здоровим стовбуровим клітинам повторно заселити кістковий мозок.
Терапію можна підсумувати наступним протоколом:
- Перша фаза індукції ремісії : заснована на застосуванні двох препаратів: цитозин-арабінозид (ARA-C, антибластик) і дауномицина (інтеркалюючий агент) з метою швидкого знищення стійких клітин лейкемії та запобігання раннім рецидивам,
- Наступна післяремісійна терапія : після досягнення повної ремісії пацієнт проходить консолідацію та підтримуючу терапію. Для деяких форм LMA, фактори росту також можуть бути використані для збільшення утворення клітин крові.
В проміелоцитарній лейкемії перспективною є підгрупа AML, терапія всією трансретіноєвою кислотою (ATRA, кислотні похідні вітаміну А) у поєднанні з хіміотерапією.
Результати терапії
загалом, повна ремісія може бути досягнута приблизно у 70% пацієнтів з AML. Більш високі показники відповіді на терапію (до 85%) досягаються у пацієнтів у віці до 60 років і без попередньої мієлодисплазії.
Невдачі хіміотерапевтичного лікування гострих мієлоїдних лейкемій пояснюються головним чином двома факторами: резистентним лейкемією та смертю від інфекції або кровотечі. Ці наслідки є більш керованими, ніж у минулому, після поліпшення трансфузійної підтримуючої терапії та антибактеріального та протигрибкового лікування. Рівень смертності тісно пов'язаний з віком, при 5-річному виживанні близько 50% дітей і близько 20% дорослих у віці до 60 років.
Гострий лімфатичний лейкоз (ALL)
Для пацієнтів запропоновано терапії на основі прогностичних критеріїв, визначених на основі імунологічної та цитогенетичної характеристики. Загалом, що стосується специфічного контролю проліферації лейкемії, пацієнтів лікують відповідно до різних фаз.
Перший етап лікування
- Індукційна терапія: проводиться терапія кортизоном з подальшою інтенсивною хіміотерапією цитостатиками (комбінація тріади препаратів, що включає вінкристин, преднізон і антрациклін, зазвичай пов'язані з L-аспарагіназою).
- Консолідація / інтенсифікація терапії : метою є контроль мінімального залишкового захворювання і запобігання рецидивів АРА-С та метотрексату. Індукційна та консолідуюча терапія триває кілька місяців, протягом яких пацієнтка госпіталізована. Часто місцева хіміотерапія або черепне опромінення та / або уражені лімфатичні вузли також необхідні для запобігання та лікування менінгеальних локалізацій лейкозних клітин. У формах позитивних ALL для хромосоми Філадельфії пацієнтів також можна лікувати інгібіторами активності тирозинкінази (наприклад: іматініб, дасатініб ...).
Другий етап лікування
- Підтримується терапія : проводиться звичайне лікування цитостатиками, 6-меркаптопурином (6-МП) і метотрексатом, які тривають близько півтора року і в більшості випадків можуть проводитися в амбулаторних умовах. В інших випадках розглядається хіміотерапія високою дозою або загальне опромінення тіла з подальшою трансплантацією стовбура або кісткового мозку.
- Трансплантація кісткового мозку : процедура в основному спрямована на лікування пацієнтів з ризиком, у повній першій ремісії. Пацієнти з низьким ризиком ВСЛ можуть використовувати цю терапію у другій ремісії. Взагалі, переважною є алогенна трансплантація кісткового мозку, оскільки аутологічна форма не виявляє значних відмінностей щодо самої хіміотерапії.
Результати терапії
У дітей можна отримати повну ремісію в 90-95% випадків і, можливо, вилікувати приблизно дві третини з них. У дорослих результати відносно нижчі (70% повних ремісій).
Хронічні лейкемії
Загалом, лікування хронічних лейкозів є менш інтенсивним і радикальним, ніж лікування гострих лейкозів, але триває довше. Більшість терапій можна вводити амбулаторно (перорально або внутрішньовенно).
Неможливо повністю запобігти прогресуванню захворювання, але лікування може допомогти контролювати хворобу і значно подовжити хронічну фазу.
Загоєння хронічної лейкемії можливе в рідкісних випадках і лише в тому випадку, якщо застосовують високу дозу хіміотерапії з подальшою трансплантацією стовбурових клітин або кісткового мозку.
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)
Лікування хронічного мієлоїдного лейкозу повинно починатися порівняно рано.
Залежно від ситуації та клінічної картини, пацієнти лікуються протягом декількох років:
- Інгібітори тирозинкінази (приклад: іматініб, нілотініб або дасатініб): вони діють конкретно на лейкозні клітини. Вони інгібують активність тирозинкінази BCR / ABL злитого білка, блокуючи сайт зв'язування з АТФ, що призводить до проліферативного затримки і індукції апоптозу в лейкозних клітинах. Введення цих препаратів і демонстрація їх ефективності змінили терапевтичний алгоритм пацієнтів, викликаючи повний і стійкий цитогенетичний і молекулярний відповіді з часом (80-90% випадків).
- Інтерферон (IFN), асоційований або не з цитозин арабінозидом : протоколи, які передбачають використання IFN, дозволяють у деяких пацієнтів подовжувати хронічну фазу і індукцію повних відповідей у 10-30% випадків, але вона не переноситься 20% пацієнтів і неефективна в прискореній або вибуховій фазі.
- Хіміотерапія цитостатиками або традиційними антибактеріальними препаратами (наприклад: бусульфан): використовуються хіміотерапевтичні засоби, такі як гідроксимочевина, 6-меркаптопурин і 6-тиогуанин, специфічні для клітинного циклу (або його конкретної фази) для зниження неопластической маси за досить короткий час.
- Високі дози хіміотерапії, подібні до тих, що застосовуються при гострих лейкозах, запропоновані в спробі викорінити ракові клітини.
- Трансплантація стовбурових клітин (або кістковий мозок) : це, безсумнівно, єдина терапевтична процедура, здатна викорінити Ph + клон, але вона все ще обтяжена високою токсичністю і тому рекомендується тільки для пацієнтів з CML, стійкими до інгібіторів тирозинкінази та / або у просунутій стадії хвороби.
Хронічний лімфатичний лейкоз (ТОВ)
Лікування ХЛЛ повинно враховувати фактори ризику, наявні на момент постановки діагнозу.
Метою терапії в більшості випадків є стримуючий і неерадикаційний характер.
Стратегії терапевтичної хіміотерапії включають серед найбільш активних молекул алкілуючі агенти, такі як циклофосфамід і хлорамбуцил . Алкилирующая терапія виявилася ефективною у визначенні часткової або повної ремісії захворювання у 45-86% випадків.
Інший клас препаратів складається з аналогів пурину, серед яких найбільш ефективною виявилася флударабін з ремісією в межах 70-80%, з яких близько 30% завершено. Флударабін є мієло- та імуносупресивним і вважається препаратом першої лінії при лікуванні пацієнтів у віці до 65 років і в хорошому загальному стані. Якщо у пацієнта похилого віку або в поганому загальному стані, оцінюють застосування алкілуючих агентів, оскільки ці препарати викликають менше побічних ефектів.
У молодих пацієнтів, особливо коли стандартні методи лікування не обіцяють хорошого прогнозу, можна придумати більш агресивні терапевтичні альтернативи, такі як аутологічна або алогенна трансплантація . Алогенна трансплантація представляється потенційно лікувальною, особливо якщо лікування відбувається до того, як пацієнти зареєстрували хіміорезистентність.
Нарешті, важливий спосіб лікування складається з моноклональних антитіл, спрямованих проти антигенів, експресованих на мембрані лімфоцитів хронічного лімфатичного лейкозу. Ці моноклональні антитіла діють шляхом індукції, після специфічної взаємодії з антигеном, опосередкованого комплементом клітинного лізису, антитілозалежної цитотоксичності і апоптозу.
Деякі приклади представлені наступними моноклональними антитілами:
- Алемтузумаб - розпізнає CD52, молекулу, экспрессируемую Т і В лімфоцитами на різних стадіях розвитку;
- Ритуксимаб - спрямований проти CD20, антиген селективно експресується В-лімфоцитами.
Перша лінія терапії ТОВ- Початкова стадія : пацієнтів слід контролювати без будь-якого лікування до появи перших ознак прогресування (роздуття лімфатичних вузлів або селезінки, погіршення показників крові тощо). Раннє лікування виявилося нездатним продовжити виживання цих лейкемічних суб'єктів. Якщо наявні фактори ризику, медикаментозна терапія передбачає комбінацію: флударабіну - циклофосфаміду - ритуксимаба. У молодших пацієнтів, за певних обставин, може бути розглянута трансплантація стебла або кісткового мозку після високодозової хіміотерапії / загального опромінення тіла.
- Проміжний етап : якщо пацієнти не виявляють клінічних ознак певної величини, пацієнти повинні перебувати під спостереженням протягом 4-6 місяців або більше. Якщо виникають ознаки прогресування, необхідно вибрати відповідне лікування з урахуванням віку, стану пацієнта та тривалості життя. Наприклад, якщо у хворого 65 років: хлорамбуцил / циклофосфамід - ритуксимаб.
- Просунута стадія : повинна пройти агресивну хіміотерапію і, в окремих випадках, лейкоферез або тотальну променеву терапію.
Терапія другої лінії ТОВ
Терапія другої лінії, спрямована на пацієнтів з рецидивом захворювання, частково відрізняється, і її успіх залежить від таких факторів, як клінічна стадія, негативний прогноз, кількість попередніх методів лікування і рефрактерність останнього лікування.
Результати терапії
Прогноз хворих на ХЛЛ дуже мінливий: виживання варіює від декількох місяців до декількох десятиліть. Деякі лейкемічні суб'єкти мають агресивний клінічний перебіг і еволюцію, яку важко контролювати, тоді як інші залишаються безсимптомними і не потребують терапевтичного втручання протягом декількох років.
