Загальна інформація
Можливості лікування лейкемії залежать від типу захворювання, його стадії, загального стану здоров'я пацієнта та його віку на момент постановки діагнозу.
Хронічна мієлоїдна лейкемія була першою формою пухлини, для якої був введений специфічний лікарський засіб (іматиніб мезилат), активний проти клітин лейкемії з хромосомою Філадельфії. Цей ефективний інгібітор тирозинкінази був попередником нової стратегії лікування, хоча протягом багатьох років було зрозуміло, що пухлинні клони можуть розвивати форму резистентності до його фармакологічної дії після генетичної мутації. В даний час дослідження експериментують з альтернативними інгібіторами тирозинкінази, здатними втручатися у випадках, коли іматиніб мезилат втрачає свою ефективність. Біологічна терапія (наприклад: інтерферон) використовує природний імунний компонент організму для розпізнавання і знищення змінених або небажаних клітин. Нарешті, радіотерапія дозволяє використовувати високоенергетичні промені, щоб пошкодити лейкозні клітини і зупинити їх зростання.
Трансплантація стовбурових клітин і кісткового мозку
У рецидивуючих випадках або коли стандартні методи лікування не обіцяють хорошого прогнозу, можна придумати більш агресивні терапевтичні альтернативи, такі як аутологічна або алогенна трансплантація стовбурових клітин .
Приміщення : джерела стовбурових клітин представлені кістковим мозком, периферичною кров'ю і пуповиною. Можна відрізнити трансплантат:
- Аутологічний : пацієнт сам дає стовбурові клітини.
- кістковий мозок пацієнта;
- периферична кров (мобілізація).
- Алогенні : стовбурові клітини від донора.
- донорний кістковий мозок;
- периферична кров (мобілізація):
- пуповина (пуповинна кров).
Трансплантація стовбурових клітин - це процедура, яка має на меті замінити змінений кістковий мозок великою кількістю здорових клітин, отриманих від донора або самого пацієнта, здатних відновити гемопоетичну та імунну систему реципієнта.
Перед трансплантацією стовбурових клітин пацієнту дають високі дози хіміотерапії або променевої терапії для зменшення неопластичного залишку і знищення хворого кісткового мозку (мієлоаблятивна терапія). Згодом гемопоетичний орган, в стані аплазії кісткового мозку, повинен бути реконструйований:
- Трансплантація стовбурових клітин : клітини беруть з периферичної крові (шляхом мобілізації цитостатичною терапією у високих дозах) самого пацієнта або збирають сумісним донором і згодом повторно вводять в лейкемічний суб'єкт за допомогою переливання крові. Суспензія стовбурових клітин допоможе відновити кістковий мозок.
- Трансплантація кісткового мозку : клітини беруть безпосередньо з гемопоетичного органу шляхом аспірації.
Можна виділити дві різні форми трансплантації:
- Аутологічна трансплантація : стовбурові клітини або зразки кісткового мозку відбирають у пацієнта до високодозової хіміотерапії і кріоконсервують.
- Алогенний трансплантат : суб'єкт отримує стовбурові клітини або кістковий мозок з відповідного частково або повністю гістосумісного донора (приклад: HLA-ідентичний брат, haploidentical сімейний або HLA-ідентичний невідомий донор).
У випадку алогенної трансплантації, трансплантовані стовбурові клітини, Т і НК лімфоцити донора можуть реагувати проти будь-яких залишкових лейкозних клонів (иммуноопосредованный протипухлинний ефект, званий " Graft Versus Leukemia "), крім того, що дозволяє імунологічне відновлення. З цієї причини алогенна трансплантація, на відміну від аутологічної, здається потенційно лікувальної, особливо якщо лікування проходить до того, як пацієнти зареєстрували хіміорезистентність.
Пересадка кісткового мозку
Обґрунтування трансплантації кісткового мозку : у початковій підготовчій фазі, що називається "режим кондиціонування", вводять надмаксимальну цитостатичну протипухлинну терапію. Це втручання спрямоване на зниження неопластичного залишку і на індукування тривалої або незворотної аплазії (недостатність кісткового мозку). На наступному етапі ін'єкція стовбурових клітин (трансфузія) дозволить відновити функцію кісткового мозку.
Кондиціонування (підготовча фаза для трансплантації) має подвійне призначення:
- мінімізувати залишкові патологічні клітини (викорінити патологію)
- при алогенній трансплантації кісткового мозку "готують" приживлення стовбурових клітин донорів в медулярної порожнині реципієнта і індукують глибоку імуносупресію, щоб уникнути відторгнення.
Через 24-48 годин після закінчення кондиціонування ми переходимо до фактичної фази трансплантації. Здорові клітини, попередньо зібрані і кріоконсервовані, вводяться (або "повторно вживаються", якщо це аутологічна трансплантація) внутрішньовенно. Завдяки механізмам розпізнавання, опосередкованим специфічними молекулами, клітини, що вводяться, здатні знайти свій шлях до кісткового мозку поодинці. Під час наступної фази " гематопоетичного вкорінення " стовбурові клітини здатні осісти в мікрооточення кісткового мозку і почати відновлення кровотворення, з підйомом лейкоцитів, тромбоцитів і гемоглобіну через 15-30 днів.
Мобілізація гемопоетичних стовбурових клітин
Гемопоетичні попередники, що циркулюють у периферичній крові, можуть бути зібрані шляхом лейкоферезу (процедура, що дозволяє збирати гемопоетичні стовбурові клітини з периферичної крові), потім кріоконсервувати і потім трансплантувати для відновлення гемопоетичної системи хворих на неопластичну хворобу, підданих попередній фазі кондиціонування (до трансплантації), пацієнтів лікують потенційно лікувальними (але мієлоаблятивними) дозами хіміотерапії або променевої терапії).
Переваги процедури порівняно з трансплантацією кісткового мозку:
- уникати загальної анестезії;
- збирає стовбурові клітини навіть у випадку попередньої променевої терапії на тазі;
- швидше вкорінення після вливання;
- зниження інфекційної та геморагічної токсичності, пов'язаної з цитопенією після кондиціонування.
Таким чином, мета трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин ідентифікована з лікуванням. Досягнення цієї умови, в свою чергу, залежить від реалізації наступних основних цілей:
- Повне зникнення тотипотентного компартмента стовбурових клітин: отримують шляхом піддавання пацієнту цитостатичної терапії (хіміотерапії або променевої терапії) у фазі перед трансплантацією ( фаза кондиціонування ).
- Для гемопоетичного приживлення реінфузованих стовбурових клітин важливо подолати реакцію трансплантації, опосередковану імунокомпетентними клітинами : - пацієнта, відповідального за відторгнення (серйозне ускладнення, при якому організм відкидає трансплантовані клітини);
- від донора, відповідального за хворобу трансплантат проти господаря (GVHD), в якому реінфузірованние клітини відкидають організм, в якому вони були трансплантовані.
Трансплантація стовбура або кісткового мозку є терапевтичним варіантом, який розглядається особливо для молодих пацієнтів, оскільки вимагає хороших загальних умов і включає інтенсивну процедуру і тривале перебування в лікарні. Однак сьогодні, якщо це дозволяють умови, трансплантація стовбура також може бути проведена у старих осіб, адаптуючи процедуру до конкретного клінічного випадку лейкемії (наприклад, використовуючи менші дози хіміотерапії для отримання мієлоабляції).
