загальність
Рак шийки матки є одним з найбільш поширених злоякісних новоутворень, що впливають на жіночі статеві шляхи. Патологічний процес включає, зокрема, шийку матки, тобто нижню частину матки.
Часто на ранніх стадіях рак шийки матки не викликає ознак або симптомів. Однак захворювання характеризується повільною еволюцією, що робить її виліковкою, якщо її рано діагностувати. З цієї причини важливо регулярно проходити гінекологічні перевірки та скринінгові тести (такі як тест на Пап або тест на ВПЛ), які є корисними для виявлення передракових уражень і втручання, перш ніж вони перейдуть у карциному.
Лікування раку шийки матки включає операцію і променеву терапію, іноді в поєднанні з хіміотерапією .
Анатомія структури
- Шийка матки (також називається шиєю або порти) є нижньою частиною матки, порожнистим грушоподібним органом, розташованим в жіночому тазі, між сечовим міхуром (передньою) і прямою кишкою (задніми).
- Шийка матки знаходиться в прямій зв'язку з піхвою і видно на гінекологічному огляді як циліндрична формація, що представляє собою отвір у центрі. Останній являє собою кінцевий канал цервікального каналу, який з'єднує порожнину матки з піхвою.
- Клітини, що вишиковують шийку матки, не є однаковими: ектокорекція вистелена плоскоклітинними клітинами (подібно до піхви), а ендоцервікс (ближче до тіла матки) має залозистий стовпчатий епітелій. У перехідній зоні між цими двома типами клітин, що називається squamo-columnar junction, беруть участь більшість випадків раку шийки матки.
Причини та фактори ризику
Рак шийки матки є першою пухлиною, для якої була визнана інфекційна причина. Відповідним мікроорганізмом є вірус папіломи людини (ВПЛ), вірусний агент, який широко поширений в популяції, що передається переважно через статевий контакт.
Рак шийки матки обумовлений, зокрема, інфекцією деяких типів ВПЛ, головним чином штамів 16 і 18, які в більшості випадків (близько 70%), а також залучені до появи інших неопластичних захворювань. жіноча і чоловіча статева сфера, анус і порожнина рота.
Інфекція ВПЛ зазвичай є безсимптомною, тому ті, хто постраждали, не знають, що вони є, значно збільшуючи ризик передачі вірусу; підраховано, що близько 75% жінок скоротили її хоча б раз у житті.
У більшості випадків інфекція ВПЛ повністю долається нашим організмом протягом декількох місяців, не впливаючи на здоров'я. Однак, коли вірус не усувається імунною системою, інфекція зберігається і сприяє виникненню клітинних аномалій в області геніталій; отже, можуть розвиватися численні патології, доброякісні і злоякісні, які впливають на жінок і чоловіків .
Пухлині передують передракові зміни в тканині, що охоплює шийку матки ( дисплазія ). Деякі з них можуть спонтанно регресувати або залишатися незмінними; невеликий відсоток дисплазій може розвиватися замість цього в реальну пухлину, особливо в присутності деяких кофакторів (наприклад, станів імунодепресії або активного куріння).
Загалом, час між зараженням і початком передракових уражень ( внутрішньоепітеліальна неоплазія шийки матки або CIN ) становить приблизно 5 років; до того, як розвинеться рак шийки матки, може пройти 10-15 років.
Ці довгі часи дають можливість ефективно впроваджувати програми скринінгу (тест на Пап та тест на ВПЛ-ДНК) і мати відмінні результати з точки зору профілактики.
Примітка. Існує понад 100 типів вірусу папіломи людини: деякі з них відповідають за доброякісні ураження, такі як бородавки (HPV 6 і 11); інші здатні виробляти предракові ураження (дисплазії), які, якщо їх не лікувати, можуть стати інвазивними, перетворюючись на рак шийки матки (види ВПЛ 16 та ВПЛ 18, які вважаються "високим ризиком" онкогенів, що сильно асоціюється з неоплазією) ).
Інфекція вірусу папіломи людини (ВПЛ) є необхідною, але недостатньою причиною розвитку раку шийки матки.
Інші фактори, які можуть збільшити ризик захворювання:
- Відсутність регулярного медичного / гінекологічного контролю;
- Схильність до численних сексуальних партнерів;
- Тютюновий дим;
- Використання тривалих оральних контрацептивів (більше десяти років);
- Інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема, від вірусу Chlamydia trachomatis або вірусу простого герпесу 2 (генітальний герпес);
- Сімейна організація;
- Висока кількість вагітностей;
- Стани імунодепресії.
Рак шийки матки може вражати всіх жінок, незалежно від віку, тому не тільки найбільш зрілі. Дівчина, яка рано стає сексуально активною, має більший ризик зараження вірусом папіломи людини.
Вік ризику інфікування починається, отже, на початку статевої активності і, за оцінками, досягає свого піку між 20 і 25 роками.
епідеміологія
- Рак шийки матки є одним з найбільш частих гінекологічних раків у світі.
- У Європі вона є другою провідною причиною смерті від раку (після раку молочної залози) у жінок віком до 40 років. Однак кількість смертей, пов'язаних з хворобою, продовжує знижуватися, в основному за рахунок введення скринінгових тестів.
- В Італії щорічно оцінюється приблизно 3500 нових випадків раку шийки матки.
типи
Пухлини шийки матки класифікуються за клітинами, з яких вони походять, і в основному двох типів:
- Squamo-cell carcinoma : є найбільш частою формою (80% пухлин). Вона розвивається від плоскоклітинних клітин, що вирівнюють поверхню екзосервісу; в основному це стосується жінок віком від 20 до 40 років.
- Аденокарцинома : рідше (близько 15% випадків), випливає з трансформації залозистих клітин ендоцервікса.
Рідше (3-5% пухлин шийки матки) - це пухлини шийки матки, що мають змішане походження ( аденосквамозні карциноми ).
Ознаки та симптоми
Найчастіше рак шийки матки не викликає симптомів на ранніх стадіях розвитку; однак, ранні ознаки інфекції ВПЛ можна виявити регулярними гінекологічними дослідженнями. Це також дозволяє адекватно лікувати і розв'язувати початкові аномалії тканин, перш ніж вони вироджуються.
З іншого боку, коли пухлина розвивається, аномальні клітини шийки матки стають раковими і інвазивними, вони ростуть, утворюючи велику масу всередині шийки матки або вторгаються в оточуючі тканини.
Загалом, перші ознаки :
- Біль в області тазу або на поперековому рівні;
- Аномальні вагінальні кровотечі (особливо після статевого акту, в інтервалі між двома періодами або у жінки в менопаузі);
- Підвищені вагінальні виділення (іноді смердючі).
У найбільш просунутих стадіях симптоми можуть виникати внаслідок росту пухлини і залучення суміжних органів:
- Кров у сечі;
- Біль у кістках і спині;
- Набряк нижніх кінцівок через лімфатичну обструкцію венозної системи;
- Втрата апетиту і вага;
- запор;
- Обструктивна уропатія;
- Втома.
діагностика
Часто передракові ураження, що впливають на шийку матки, не викликають проявів і зазвичай ідентифікуються за допомогою регулярних гінекологічних перевірок і програм скринінгу, спрямованих на здорових жінок за відсутності симптомів.
Коли мазка Pap не показує уражень, іспит має негативний результат, і жінці пропонується повторити іспит через три роки; якщо дослідження позитивне, то це означає, що цитологічне дослідження виявило наявність аномальних клітин.
В останньому випадку заплановані глибокі діагностичні обстеження :
- Кольпоскопія : гінеколог використовує спеціальний прилад, який називається кольпоскопом, який дозволяє освітлити шийку матки і побачити її збільшеною. Таким чином він здатний підтвердити наявність уражень, оцінити його розширення і виконати біопсійне обстеження.
- Біопсія : складається з невеликого збору тканини з шийки матки, підлягає гістологічному дослідженню.
- Магнітний резонанс і комп'ютерна томографія : вони використовуються для оцінки того, наскільки поширена пухлина і наскільки вона поширена.
лікування
Найбільш відповідний терапевтичний шлях встановлюється насамперед на основі стадії раку шийки матки.
Залежно від випадку, втручання може включати:
хірургія
Цей підхід спрямований на видалення аномальної тканини з шийки матки або з областей, близьких до неї. Вибір типу втручання, яке необхідно виконати, залежить від ступеня розвитку пухлини.
Коли пухлина знаходиться на ранній стадії і локалізована тільки на поверхні шийки матки, хірург може вирішити видалити ракові клітини методом, подібним до методу, що використовується для лікування передракових уражень (холодна лопатка або лазерна конізація ). Якщо хвороба вторглася в глибокі шари шийки матки, але обмежена і не поширюється на безпосередньо навколишні частини, можна усунути пухлину, але залишити матку і яєчники на місці. В інших випадках, однак, може бути необхідним хірургічне видалення всієї матки ( гістеректомія ).
Виходячи з поширення захворювання (тому заснований на клінічній стадії), можна також виявити видалення регіонарних лімфатичних вузлів (тазових та / або lumbo-aortic), щоб перевірити можливе ураження пухлин.
Пухлини, що поширюються на сусідні органи (сечовий міхур і пряму кишку), зазвичай лікуються протоколами радіохіміотерапії і дуже рідко, в окремих випадках, радикальними хірургічними процедурами .
хіміотерапія
Це системне лікування можна застосовувати самостійно (коли ракові клітини поширюються на інші органи) або в поєднанні з променевою терапією або хірургічним втручанням.
Хіміотерапія використовує препарати, які зазвичай вводяться внутрішньовенно для знищення ракових клітин. Побічні ефекти в основному залежать від того, які агенти використовуються і включають: випадання волосся, поганий апетит, нудота і блювота, діарея і схильність до синців.
радіотерапія
Це терапевтичне втручання використовує високоенергетичні промені для пошкодження ракових клітин і блокує їх зростання; виділяється при зовнішній променевій терапії і брахітерапії . У першому варіанті іонізуюче випромінювання вводять ззовні; тому область таза, що містить структури, що підлягають лікуванню, випромінює. З іншого боку, брахітерапія включає в себе розміщення радіоактивного матеріалу безпосередньо всередині піхвового каналу, щоб селективно потрапити в область, уражену пухлиною, не впливаючи на сечовий міхур і пряму кишку (таким чином зменшуючи побічні ефекти). Процедура інтегрує зовнішню променеву терапію або використовується при завершенні післяопераційного лікування.
профілактика
Рак шийки матки можна ефективно запобігати як шляхом ранньої діагностики та дотримання програм скринінгу, так і шляхом вакцинації проти ВПЛ .
Цитологічний аналіз тканини шийки матки ( Пап-тест ) здатний знизити смертність цієї пухлини до 80%, а тест на ВПЛ-ДНК, який ідентифікує можливу присутність вірусу, виявляє ситуацію підвищеного ризику. Для розвитку передраку, це дозволяє виявити захворювання на дуже ранніх стадіях.
Пап-тест
Пап-тест (або тест Папаніколау) є корисним іспитом для раннього виявлення можливих травм ВПЛ; з цієї причини він використовується в скринінгу на рак шийки матки. Цитологічний аналіз тканини шийки матки рекомендується проводити у віці 25 років і повинен регулярно виконуватися всіма жінками (навіть безсимптомними) раз на три роки.
Пап-тест досить простий: втираючи спеціальний шпатель і тампон, гінеколог обережно підбирає деякі клітини з найбільш поверхневих шарів шийки матки і каналу шийки матки. Зібраний таким чином зразок потім скачується на предметне скло, посипається реагентом і направляється в лабораторію.
Мікроскопічний аналіз зразка дає можливість ідентифікувати будь-які клітини з передраковими або пухлиновими характеристиками і, виходячи з їхньої ступеня атипічності, оцінити рівень пошкодження тканин.
HPV-ДНК-тест
Тест на ВПЛ (або тест на ВПЛ-ДНК) дозволяє виявити наявність ДНК вірусу папіломи в клітинах шийки матки. Таким чином, у порівнянні з Пап-тестом виявляється, що жінка заразилася потенційно онкогенним вірусом, ще до того, як розвинулися будь-які ураження.
Тест на ВПЛ проводиться таким же чином, як тест на Пап. Невелика кількість клітин, взятих з шийки матки, піддають лабораторному тесту, щоб знайти вірус, з певними перевагами з точки зору чутливості.
Однак, позитивний тест на ВПЛ-ДНК не повинен викликати тривоги, оскільки це не обов'язково означає, що пухлина присутній або що вона розвиватиметься в майбутньому; іспит здатний ідентифікувати, фактично, навіть інфекції, які можуть спонтанно регресувати. З цієї причини, тестування на ВПЛ, як правило, рекомендується для жінок старше 30-35 років
вакцинація
Деякі інфекції ВПЛ можна запобігти двовалентною вакциною (проти штамів 16 і 18 ВПЛ) або чотиривалентною (проти штамів 16, 18, 6 і 11 ВПЛ); нещодавно була запропонована нова вакцина, яка також забезпечує захист від генітальних бородавок.
Протокол включає три ін'єкції протягом шестимісячного періоду, які вводять лікар, медсестра або медичний працівник. Для ефективності вакцини важливо завершити весь курс вакцинації. Більш того, захисний ефект більший, якщо він дається в молодому віці, до початку статевих стосунків, оскільки ймовірність того, що вже вступила в контакт з вірусом, є низькою.
З цієї причини в Італії Національна служба охорони здоров'я рекомендує і пропонує безкоштовну вакцинацію дівчаткам, які досягли 11 років (у деяких регіонах безкоштовний вхід підтримується до 18 років, а інші надають програму також молодим чоловікам). ). Люди похилого віку, з іншого боку, можуть отримати доступ до вакцинації проти ВПЛ за зниженою ціною.
У будь-якому випадку необхідно продовжувати регулярні гінекологічні перевірки та скринінг.
