Доктор Андреа Гіздуліч
введення
Дедалі частіше зустрічаються звичні та стійкі головні болі у пацієнтів з анатомічними та / або функціональними проблемами, що впливають на стоматогнотичний апарат, пояснюється необхідність включення вторинних головних болів в області зубних патологій. Крім того, не слід недооцінювати, що усвідомлення зв'язку між цими двома патологіями поширилося навіть у засобах масової інформації, впливаючи на громадську думку. Розуміння причинно-наслідкових зв'язків між жувальним апаратом і вторинними головними болями вимагає глибоких знань про патофізіологію стоматогнотичної системи, початкового тракту травної системи, а також частини локомоторної системи. Обладнаний кістковим скелетом, суглобами і складною і різноманітною мускулатурою, він має багату іннервацію і пропріорецепцію, в значній мірі залежить від другої і третьої гілок тригемінального нерва, а також конкретних органів, таких як зуби, розташовані в верхньощелепних і нижньощелепних дугах. Деякі особливості дають цьому апарату унікальні анатомо-функціональні характеристики в організмі людини: унікальна і нерівна кістка нижньої щелепи, має дві дзеркальні суглоби, які пов'язують її зі скроневими кістками (АТМ), складними за формою і функцією, завдяки своїй здатності забезпечувати рухи обертання і трансляції в присутності міжсуглобових дисків (на які вставлені верхні кінці зовнішніх крилоподібних м'язів). Це гарантує, що щелепа здатна рухатися в різних площинах простору і практично в нескінченних напрямках, хоча і для скромних рис. Багаті жувальна мускулатура, вставлена по обидві сторони щелепи, однаково зобов'язана одночасно брати участь у будь-якому положенні або русі нижньої щелепи. Функція м'язів в основному здійснюється сильними м'язами підйому, менш потужними м'язами зниження, тому що їм допомагають сила тяжіння та інші м'язи, що викликають випинання ретрузійних рухів. Багато цервікальних м'язів співпрацюють з жувальними м'язами, особливо з трапецієподібними і грудинно-ключично-соскоподібними м'язами, яким доручено рух голови на шиї, що визначає положення верхньої щелепи.
З усіх рухів, які може зробити щелепа, варто уважно розглянути, що викликає максимально можливий контакт між двома зубними дугами. Положення максимальної зубної інтеркапсідації, що визначається як «оклюзія», є суттєвим для жувальної функції. Вона виконується в кінці кожного жувального циклу і, як правило, на початку кожного ковтання, тобто приблизно до 2000 разів за 24 години. Кожен окремий компонент стоматогнотичного апарату, м'язів, суглобів, слизових оболонок і особливо альвеолярно-зубних зв'язків, які оточують кожен окремий корінь, багаті іннервуються механорецепторами. Отже, кожен контакт між зубними дугами в максимальній межскрипидации провокує впливовий пропріоцептивний наклад на тонус і м'язову позу, яка за кількістю і концентрацією рецепторів, можливо, не має рівних на будь-якій іншій території організму. Оклюзія зубів, обумовлена кількістю, формою і положенням зубів, тому втягується в положення голови при залученні шийки матки. Сучасно фізіологічна позиція оклюзії вважається досягнутою завдяки ізотонічному і збалансованому скороченню компетентних м'язів. Всякий раз, коли ця рівновага не може бути досягнута через різних причин, але в основному пов'язана з положенням зубних дуг, «адаптована» оклюзія повинна вважатися патологічною.
Фізіопатологія біль у м'язах
Прогрес клінічного знання м'язового болю, з його складними синдромними проявами, за останні двадцять років, був набутий завдяки багатьом вченим, серед яких є піднесена особистість Джанет Травл, чиї дослідження відкрили новий фундаментальний розділ. діагностика одного з найбільш поширених страждань.
Біль, що визначається як міофасциальний, оскільки він включає скелетну мускулатуру та її смуги і апоневрози, переважно встановлюється в м'язах з більшою постуральною прихильністю, як для хронічно активних причин (наприклад, прихильність до примусової постуральної адаптації), так і для гострих травматичних причин ( як, наприклад, "хлистовий хребет"). Патогенез моєї фасциальной болю корелює з мікротравматичним ураженням тонких м'язових структур, сарколеммою та ендоплазматичним ретикулюмом, що визначає збільшення вільного кальцієвого ендоцелюліту, викликаючи стійке укорочення саркомерів з наступним встановленням кризового стану м'язового енергетичного балансу. і неможливість повторного захоплення кальцію. Встановлено, що, коли контрактура відбувається в ділянках м'яза, де розташовані пластини, існує умова дисфункції деяких бляшок, які, виробляючи в надлишку ацетилхолін, порівняно з гідролізною здатністю холінестерази, призводять до ряду кіл порочне зі збільшенням контрактури, капілярних спазмів, зменшення метаболічного споживання, а також вивільнення речовин із сенсибілізуючою дією як на чутливі, так і на вегетативні нервові закінчення області. Тепер описаний порочний цикл визначав би походження так званих міофасциальних тригерних точок (TrP). TrP (рис. 2) являє собою гіперовозбудимий вузлик, розташований в смузі напруженої і, отже, пальпируемой м'язової тканини, яка при стимулюванні викликає інтенсивний локальний больовий відповідь, іноді супроводжується іншими явищами, такими як локальний шок (локальний трюк) ), біль відноситься до чітко визначеної і постійної області для кожного TrP і змінюється нейровегетативні і пропріоцептивні відповіді. Найбільш характерний симптом відноситься до болю; патогенез цієї конкретної алодинії не цілком зрозумілий; замість цього відомо, що воно завжди відбувається в конкретному місці, типовому для TrP, що його генерує. Оскільки ділянка TrP є постійною в м'язових органах, через їх взаємозалежність із сидінням рухових пластин ("центральну" TrP) або з вставками м'язово-сухожилля (TrP "атаки"), можна було створити карту зон посилання на біль, беручи до уваги те, що також TrP, що надходить з різних м'язів, може мати спільне місце згаданого болю.
Етіопатогенез і клініка краніо-нижньощелепних розладів
Рух нижньої щелепи, що визначає зустріч зубних дуг при оклюзії, враховуючи її безперервну ітерацію, вимагає швидкого і прямого м'язового впливу. Тому початкове положення нижньої щелепи, відоме як положення спокою, повинно бути в таких умовах, щоб миттєво виконувати цей рух. Ідеальне положення для відпочинку - це той стан, в якому мускулатура однаково перебуває в стані спокою, зберігаючи лише основний тон як єдину скоротливу активність. З фізіологічного положення спокою може бути реалізована фізіологічна оклюзія, яка повністю залежить від умов ефективності зубів. Коли цих умов не існує, жувальна і цервікальна мускулатура повинна втрутитися, щоб створити профілактичне розміщення положення нижньої щелепи, щоб зробити рух прямим і готовим. Розміщення відбувається через низку м'язових скорочень, які насправді скасовують положення м'язового спокою, замість встановлення гіпертонуса різних м'язових головок, що можна перевірити за допомогою електроміографії.
Noxae, які можуть змінити оклюзію, є численними і можуть діяти в кожному віці життя; вони пов'язані з порушеннями розвитку кісток верхньої щелепи, порушеннями висипань і подальшим вирівнюванням зубів, стоматологічними захворюваннями, які визначають органічні пошкодження або навіть втрату хворого зуба і, нарешті, до причин, пов'язаних з стоматологічною терапією, коли вони не здатні відновити задовільні морфологічні та функціональні стани зубних дуг. Неминучим наслідком таких noxae є оклюзія, розміщена в примусовому пологовому положенні і сьогодні справедливо вважається патологічним. Оклюзійна зміна генерує стан, що називається «розлад черепно-нижньої щелепи», який може характеризуватися різними клінічними знімками. Клінічна картина, в більшості випадків, позбавлена симптомів, але багата, а не тільки об'єктивними ознаками, які виражають стан нестабільного балансу. Коли і якщо ця рівновага повинна порушуватися, виникають головні болі і болі в шиї, експресія на території голови і шиї міофасциального хворобливого синдрому. Нарешті, з'являються клінічні картини, ускладнені супутніми патологічними явищами, що впливають на ЧМЗ, змушені вимушеним вивихом щелепи, які генерують суглобові шуми та перешкоди різної природи і ступеня з болючими проявами або без них. Для кращого розуміння можливого міогенного патогенезу цих головних болів корисно проконсультуватися з картою опорних ділянок болю, спричинених головною TrP, натхненними текстом Travell і Simons (рис. 3).
| БІЛЬ | ДОКАЗУВАННЯ ДОЛОРЕМІОФАССІАЛЬНИХ |
| Мігрень (з аурою або без неї) | висока |
| Епізодичний або хронічний головний біль напруги | Дуже висока |
| хронічний або пароксизмальний кластерний головний біль | низький |
| Змішані головні болі не пов'язані зі структурними ураженнями | низький |
| Гострий або хронічний головний біль і біль у шиї, пов'язані з травмою голови | помірно високий |
| Головний біль і лицьова біль пов'язані з порушеннями кровообігу | низький |
| Головний біль і лицьова біль пов'язані з несосудистими поразками черепа | низький |
| Головний біль, пов'язаний з придушенням прийому речовин (алкоголь, кофеїн, нітрати, анальгетики та ін.) | низький |
| Головний біль пов'язаний з інфекціями | низький |
| Головний біль пов'язаний з порушеннями обміну речовин | низький |
| Пов'язаний головний біль Кранио-цервико-нижньощелепні розлади | висока |
| Невралгія черепного нерва | низький Помірний |
| Cervicogenic головний біль | висока |
Таблиця 1 - Кореляція між головними болями та міофасциальною TrP, згідно з критеріями Класифікації головних болів, черепних невралгій та лицьової болю Міжнародного товариства головного болю.
Діагностичні процедури
Діагностичні процедури поділяються на дві окремі фази. Перший, доручений критеріям селіотики клініки, має на меті дослідити існування проблем, що впливають на стоматогнотичний апарат, що обґрунтовує діагностичний напрямок до стану черепно-нижньощелепного розладу і до можливої взаємозалежності між цим і головним болем, вдаючись до анамнезу, до обстеження радіограм (зазвичай достатньо ортопантомографії зубних дуг, супроводжується, при необхідності, радіограмами скронево-нижньощелепних суглобів), потім до об'єктивного обстеження. Це, в свою чергу, вимагає ретельного огляду положення голови на шиї в передньо-задньому і бічному зорі, а також форми обличчя, коли пацієнт стоїть; ретельний огляд порожнини рота в різних компонентах, поодиноких зубах і зубних дугах слизової губної і щік, склепіння язика і т.д. Потім обстежуватимуться рухи щелепи при відкритті, закритті, випинанні і латеральності; будь-які коливання і суглобові шуми, пов'язані з рухами, а також можливе існування суглобової пальпаторної болю повинні бути виявлені. Комплекс специфічних ознак і симптомів, зібраних за допомогою цих маневрів, як правило, достатньо для того, щоб направити діагноз патологічної оклюзії та асоційованої міофасциальної патології. У цьому випадку необхідно шукати ідеальну оклюзію, яка необхідна для програмування лікування. Для цього необхідно вдатися до другої діагностичної фази, яка є комп'ютерною інструментальною:
- Поверхнева електроміографія;
- Кінезіографія (сканування рухів нижньої щелепи);
- Сонографія для запису коливань і шумів, що виникають у суглобах рухомої щелепи;
- Низькочастотні десятки;
Діагностичний тест починається з електроміографічного запису гроз, жувальників, дигастріїв та стернокелідомастоїдеї, виявлених на вставку соскоподібної кістки. Інші пари м'язів також можуть бути записані, такі як трапеції.
Тест повторюється після застосування ТЕНС близько години. Порівняння між доріжками до і після індукції релаксації дає великий інтерес. Підсумовуючи, узагальнене зниження значень означає наявність гіпертонічного стану, з поверненням до тимчасової нормальної індукції, викликаної дією ТЕНС на жувальні м'язи, що, в свою чергу, забезпечує розслаблене просторове положення щелепи, визначене «положення». фізіологічний відпочинок "
ідеальний для запису фізіологічного руху до кращого оклюзійного контакту. За допомогою сканування нижньої щелепи можна спостерігати рух у трьох площинах простору, що документує траєкторії покритого шляху. У разі патологічної оклюзії спостерігатимуться кількісні та якісні зміни цього шляху, і через введення конкретного реєструючого матеріалу між зубами можна буде знайти положення фізіологічної оклюзії, представлену ідеальним шляхом у рівноважній ситуації електроміографічних значень.
Терапевтичні адреси
Лікування патологічної оклюзії та пов'язаних з нею симптомів ортопедичне. Вона полягає у застосуванні внутрішньоротового пристрою смоли, переважно нанесеного на нижню дугу і побудованого за результатами, отриманими при інструментальному дослідженні (фіг. 4).
Таблиця 1
