Лейкемія: діагноз

Що таке лейкемія?

Лейкоз - це новоутворення крові, що характеризується проліферацією і накопиченням пухлинних клонів у кістковому мозку, периферичній крові та лімфоїдних органах.

Захворювання, підозрюване на підставі симптомів та фізичного обстеження, підтверджується лабораторними дослідженнями та інструментальними обстеженнями. Зокрема, аналіз периферичної крові (аналізи крові) і кісткового мозку (взятої за допомогою аспірації голки) дозволяє ідентифікувати пухлинні клітини та їх характеристики. Іншими корисними тестами для підтвердження діагнозу лейкемії є рентгенологічні дослідження для оцінки розширення печінки і селезінки і можливого залучення інших органів.

Фізичне обстеження

Діагноз завжди передує виявлення клінічних даних пацієнта ( анамнез ) і фізичне обстеження, за допомогою якого шукається можлива наявність набряклих лімфатичних вузлів або збільшення обсягу печінки і селезінки. Крім того, медичне обстеження дозволяє оцінити: загальні стани, лихоманку, пітливість, втрату ваги, інфекції, попередні анемізації або кровотечі.

Аналіз крові

Повний аналіз крові та морфологічна оцінка за допомогою мазка периферичної крові мають важливе значення для діагностичної спрямованості.

Повний аналіз крові

Кількість клітин: кількість еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів.
Рівень Hb.

Мазок периферичної крові

Зразок периферичної крові, відібраний у пацієнта і відправлений до лабораторії аналізу, піддають морфологічному дослідженню під мікроскопом, щоб з'ясувати наявність бластів.

Визначення параметрів хімії крові: азотемія, глікемія, трансамінази та ін.
Біохімічний профіль для функції нирок, печінкових ферментів і білірубінемії, урикемії, ЛДГ, бета-2-мікроглобулінемії (показники функції нирок і печінки).

У разі лейкемії, аналіз крові зазвичай показує:

Анемія : зниження концентрації гемоглобіну та кількості еритроцитів;
Тромбоцитопенія : зниження кількості тромбоцитів;
Лейкоцитоз : збільшення кількості лейкоцитів (рідше спостерігається стан лейкопенії, із зменшенням кількості лейкоцитів).

Інтерпретація аналізу крові

Довідкова примітка: Гострий лімфобластний лейкоз = ВСЕ; Гострий мієлоїдний лейкоз = LMA; Хронічний лімфатичний лейкоз = LLC; Хронічний мієлолейкоз = ХМЛ.

У більшості пацієнтів спостерігається деяка аномалія в аналізі крові. Периферичний мазок показує наявність бластів у хворих на гострий лейкоз . При характеристиці форм ВСЛ необхідно вдатися до застосування імунологічних методик для повного діагностичного визначення, на відміну від ОМЛ, де морфологія і цитохімія є достатньо показовими, щоб розрізняти різні підтипи.
Для діагностики ХЛЛ має бути присутнім різний ступінь лімфоцитозу (велика кількість лімфоцитів від 10 000 до 150 000 / мм 3). Абсолютний показник нейтрофілів зазвичай нормальний; кількість червоних кров'яних клітин і тромбоцитів дещо зменшилася. Згідно з критеріями, кодифікованими групою ФАБ ( французько-американські британці, яка організує морфологічні та цитохімічні ознаки в схемах, що дозволяють класифікувати різні типи лейкемії), умовою підтвердження діагнозу ХЛЛ є наявність атипових лімфоцитних елементів (пролімфоцитів)., імунобластів і лімфобластів) менше 10% у формулі лейкоцитів. Крім того, можна виявити зрілі лімфоцити з дефіцитною і негранулярной цитоплазмою, а також наявність тіней Grumprecht (вираз розриву клітин травми, типовий висновок CLL).
CML визначається як кількість лейкоцитів: кількість крові показує лейкоцитоз, який може варіювати від 20 до 300 х 109 / л WBC (WBC = кількість лейкоцитів на літр крові). Морфологічна оцінка периферичної крові виявляє зрілі і незрілі елементи гранулоцитарної серії нейтрофілів і часто спостерігається збільшення кількості еозинофілів, моноцитів та / або особливо базофілів. На відміну від лейкозних клонів AML, ці клітини є зрілими і функціональними. Кількість тромбоцитів може бути нормальним (у 60% випадків), підвищеним (на 30%) або зниженим. Картина скромної анемії може супроводжуватися висновками про лейкоцитоз та / або тромбоцитоз. Лейкоцитна лужна фосфатаза зазвичай знижується або відсутня. Інші корисні лабораторні дані для діагностики можуть бути представлені загалом високими рівнями сечовипускання і сироваткового LDH.
Для класифікації АМЛ для морфологічної характеристики використовують відповідні паноптичні плями (що дозволяють одночасно спостерігати за всіма клітинами крові) мазків периферичної крові та кісткового мозку. LMA також діагностується шляхом демонстрації доказів специфічної ферментативної активності та присутності конкретних речовин, які вважаються специфічними для певних типів клітин (цитохімічна характеристика).

Обстеження кісткового і спинного мозку

Кістковий мозок можна приймати двома різними способами:

Біопсія кісткового мозку
Аспірація кісткового мозку

Обидві процедури, що виконуються під місцевою анестезією, складаються з пункції кістки (на рівні гребеня клубової кістки, грудини або стегнової кістки) для прийому невеликої кількості крові з кісткового мозку і невеликого фрагмента кістки у випадку біопсії,

Лікар, використовуючи мікроскоп, розгляне зразок, щоб спробувати виявити наявність пухлинних клітин: голка кісткового мозку дозволяє виконати цитологічне дослідження, а біопсія дозволяє виконати гістологічну характеристику. Зразки кісткового мозку також можуть бути піддані іншим діагностичним дослідженням: морфологічному дослідженню (мікроскопічна ідентифікація бластів), цитохімії, проточної цитометрії, цитогенетиці та молекулярній біології. Аспірація кісткового мозку та біопсія кісткового мозку дозволяють визначити тип лейкемії та визначити тип терапевтичної стратегії, яку необхідно прийняти.

Діагностичне дослідження, яке іноді використовується для подальшої оцінки оцінки гострого лімфобластного лейкозу та гострої мієлоїдної лейкемії, являє собою рахіцетез, який складається з люмбальної пункції (в нижній частині спини); за допомогою тонкої голки, вставленої між двома останніми хребцями, береться зразок спинномозкової рідини (рідина, яка заповнює простір навколо головного і спинного мозку). Зразок лікеру досліджують у лабораторії, шукаючи пухлинні клітини або інші ознаки зміни.

Інтерпретаційні зауваження на обстеженні кісткового мозку

Аналіз зразка кісткового мозку встановлює діагноз лейкемії. Морфологія вибухів дає можливість розрізняти ALL та LMA .
- Кістковий мозок у ВСІ, як правило, представлений однорідним і помітним інфільтратом лімфобластами, малим і з поганою цитоплазмою, які замінюють нормальні елементи кісткового мозку. Для діагностики AML, 30% ядровмісних клітин в аспіраті повинні складатися з бластів мієлоїдного походження.
- Мієлобласти характеризуються тілами Ауера, які є множинними скупченнями сипучо-сирого матеріалу, які утворюють витягнуті голки, видимі в цитоплазмі лейкозних клонів. Наявність тіл Ауера є діагностичними для AML, оскільки ці структури не з'являються в ALL.
У ХЛЛ аспірація голки кісткового мозку показує змінну інфільтрації лімфоцитів між 40% і 95% загальної кількості клітин.
У випадку ХМЛ аспірат кісткового мозку виявляє виражену гіперклітинність з гіперплазією гранулоцитарного ряду і часто також мегакаріоцитами. Біопсія кісткового мозку підтверджує мієлоїдну гіперплазію з помітним зменшенням еритроїдного відділення і майже повним зникненням жирового компонента. Текстура ретикулярних волокон кісткового мозку може бути нормальною або трохи підвищеною (фіброз кісткового мозку корелює з більш розвиненими стадіями новоутворення).

Імунофенотипічний аналіз

Багатопараметрична проточна цитометрія, застосована до клітин, що знаходяться в крові або зразку кісткового мозку, дозволяє більш глибоку характеристику популяції клітин, що беруть участь у патології: імунофенотипування, після маркування моноклональними антитілами, дозволяє ідентифікувати специфічні антигени поверхні, таким чином, дозволяючи вводити клони (відрізняє, наприклад, моноклональне розширення B або CD5 + в ТОВ).

Інтерпретаційні примітки до імунофенотипічного аналізу

У лімфоїдних лейкозах визначення імунофенотипу дозволяє характеризувати лімфоцити: з цитофлуориметром ідентифікується походження лімфобластів (відрізняє В-клітини від Т). CLL експресує деякі поверхневі антигени, такі як CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 і т.д. Крім того, цитометрія дозволяє продемонструвати наявність поверхневого Ig і моноклональної експресії в лімфоїдних лейкеміях (приклад: всі клітини експресують тільки легкі ланцюги Ig типу κ або тільки тип λ). Пухлинні клітини відповідають незначній субпопуляції В-клітин, що експресують імуноглобулін М (IgM) і імуноглобулін D (IgD) або антиген CD5 +, пов'язаний з Т-клонами на поверхні клітини.
Деякі специфічні антигени мієлоїдного походження, такі як CD13, CD33, CD41 і т.д. були використані для діагностики AML : визначення імунофенотипу шляхом використання моноклональних антитіл показує більш-менш специфічні поверхневі та / або цитоплазматичні маркери, що дозволяє ідентифікувати різні стадії клітинної диференціації.

Цитогенетичний і молекулярний аналіз

В лабораторії досліджують хромосоми, гени і експресію транскриптів, взяті з клітин крові, кісткового мозку або лімфатичних вузлів, для встановлення типу лейкемії.

Звичайний цитогенетичний аналіз (реконструкція каріотипу): дослідження, що виявляє наявність хромосомних аномалій у патологічних клітинах. Цей аналіз розпізнає «первинні» аномалії (присутні у всіх аномальних клітинах), відповідальні за ранні стадії трансформації. Визначає "вторинні" зміни, відповідальні за фази клональної еволюції. Вона повинна виявляти ураження, не пов'язані з патогенезом захворювання, оскільки це просте вираження генетичної нестабільності.
Молекулярно-цитогенетичний аналіз : FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) є опитуванням, що поєднує в собі цитогенетичну експертизу та молекулярні методики. Зонди, позначені флюорохромами, дозволяють виявити в хромосомах або в міжфазних ядрах наявність послідовності ДНК порядку десятків і сотні Кб.
Методи молекулярної біології : ПЛР (чутлива аналітична методика, яка виявляє наявність "рідкісних" клітин), RT-PCR (ПЛР передує зворотній транскрипції) та ін.

Інтерпретаційні примітки щодо цитогенетичного та молекулярного аналізу

Для діагностики хронічних мієлолейкозів необхідні цитогенетичні тести. Хромосома Філадельфії виявляється у 90-95% випадків ХМЛ. Використання FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) з використанням специфічних зондів для генів BCR і ABL дозволяє кількісно оцінити позитивний Ph-клон. Аналіз RT-PCR визначає тип транскрипту BCR / ABL. Зокрема, детальний аналіз трьох різних транскриптів (p210, p190, p230), отже, різних аномальних білків, дозволив задокументувати, що вони частіше асоціюються з різними фенотипами захворювання: p210 - часто в CML, рідко у ALL ; p190 - часті у ВСІ, рідкісні у ХМЛ, рідкісні в ОМЛ; p230 - CML з вираженою присутністю зрілої популяції гранулоцитів.
AML характеризується численними хромосомними аномаліями, які були і продовжують виявлятися: вони дозволяють, зокрема, відрізнити лейкемії de novo (з первинним початком) від вторинних. Цитогенетичні та молекулярні зміни, таким чином, являють собою точне посилання для визначення специфічних маркерів різних типів AML, які важливі для діагностики та прогностичних наслідків.
Цитогенетичний аналіз LLA виявляє наявність клональних хромосомних аберацій у 90% пацієнтів. 30-50% форм ALL мають псевдодіплоїдний каріотип, у той час як 30% мають гіпердиплоїдну структуру (зміни кількості хромосом). Найбільш часто зустрічаються структурні аберації: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
Цитогенетичні відхилення, виявлені в ХЛЛ, включають: +12 (трисомія 12 хромосоми, присутні в 25% випадків), 14q +, структурні зміни хромосом 13, 11, 6, 17 (зокрема, видалення довгого плеча хромосом 13, 6 і 11 і делеція короткого плеча хромосоми 17). Серед біологічних факторів, які відбулися, ми визначили: мутацію генів, що регулюють продукцію Ig, експресію білка ZAP-70 (тирозинкіназа, виражена в нормальних Т-лімфоцитах: одна з її мутацій призводить до гіршого прогнозу) р53 онкоген.
У ВСА зазвичай виявляються аномалії: транслокація t (8; 21) між хромосомами 8 і 21, яка визначає походження молекулярного маркера під назвою AML1 / ETO; t (15; 17) і молекулярну мутацію PML / RAR альфа; зміни, пов'язані з хромосомною смугою 11q23 і хромосомою 3.

Лікар, під час постановки діагнозу, може призначати інші аналізи, щодо прояву симптомів і типу лейкемії. Ці тести можуть бути пов'язані, наприклад, з рентгенографією грудної клітки і ультразвуком живота, щоб виділити набряк лімфатичних вузлів або інші симптоми, такі як збільшення розмірів печінки або селезінки.