загальність
Синдром Морріса - також відомий як синдром нечутливості до андрогенів або фемінізація яєчка - є вродженим станом, що є результатом порушення чутливості клітин чоловічої особи до андрогенів.
Андрогени - чоловічі статеві гормони; їх найбільшим показником є тестостерон.
Виходячи з рівня нечутливості, лікарі визнали наявність синдрому часткової нечутливості до андрогенів і синдрому повної нечутливості андрогенів. У першому випадку пацієнт може бути носієм чоловічих і жіночих статевих органів; у другому випадку вона представляє зовнішній статевий апарат жінки, тому вона вважається жіночою особою.
На жаль, немає терапевтичного засобу, що відновлює чутливість клітин до андрогенів; єдині доступні сьогодні методи лікування є симптоматичними.
Коротка довідка про статеві хромосоми
У кожній клітині здоровий чоловік має 46 хромосом (розташованих у 23 парах), в яких перебуває весь генетичний матеріал, більш відомий як ДНК .
Серед 46 хромосом є дві, які мають завдання визначення статі людини, і що, з цієї причини, називаються статевими хромосомами .
У жінок присутні дві статеві хромосоми типу X; у чоловіків, однак, існує статева хромосома типу X і статева хромосома типу Y.
Наявність у чоловіків особини статевої хромосоми Y є фундаментальною для розвитку яєчок ( чоловічих гонад ) і для запобігання у пренатальному періоді формування яєчників.
Як і інші 22 хромосоми, статеві хромосоми також успадковуються від батьків: один виходить від батька, а інший від матері.
Що таке синдром Морріса?
Синдром Морріса - також відомий як синдром нечутливості андрогенів або фемінізація яєчка - це патологічний стан різного ступеня тяжкості, що є результатом часткової або повної нездатності чоловічих клітин реагувати на андрогени (тобто чоловічі статеві гормони).
Оскільки в людині андрогени несуть відповідальність за дозрівання первинних і вторинних статевих ознак, ця нечутливість призводить до пропущеного (або неповного) розвитку зовнішніх статевих органів і всіх тих особливих особливостей чоловічого суб'єкта.
Важливо зазначити, що вищезгадана нечутливість андрогенів вже встановлена під час внутрішньоутробного життя.
Найбільш важливий андроген: тестостерон
Тестостерон є андрогеном par excellence.
Вироблена так званими тестикулярними клітинами Лейдіга, під безпосереднім впливом лютеїнізуючого гормону ( ЛГ ) вона охоплює важливі функції. Це, по суті, основна відповідальність за дозрівання і розвиток зовнішніх статевих органів, появу вторинних статевих ознак (борода, вуса, волосся, зниження тонусу голосу і т.д.), зростання пубертату, сперматогенезу, розвитку лібідо і т.д.
Хоча це андроген, тестостерон присутній навіть у невеликих кількостях, навіть у жінок. У жіночих особин її виробництво до яєчників (жіночих гонад), але на нього завжди впливає лютеїнізуючий гормон.
Як у чоловіків, так і у жінок, внесок у синтез тестостерону також відбувається з кори надниркових залоз.
ВИДИ СИНДРОМУ МОРРІСУ
Виходячи з рівня відповіді на андрогени, лікарі розрізняють синдром Морріса в:
- Повна андрогенна нечутливість . У цьому випадку клітини організму абсолютно нечутливі до андрогенів. Це передбачає відсутність зовнішніх чоловічих статевих ознак і наявність, завжди зовні, жіночих статевих ознак (піхву, жіночі груди і соматичні риси, характерні для жінки).
Незважаючи на наявність Х і Y статевих хромосом, носії синдрому повної андрогенної нечутливості розглядаються і виводяться як справжні жінки. У порівнянні з останніми, однак, їм не вистачає матки, яєчників і маткових труб, тому вони не родючі.
- Синдром часткової андрогенної нечутливості . У цьому випадку клітини організму лише частково реагують на андрогени. Ступінь чутливості змінюється від суб'єкта до суб'єкта і це впливає на розвиток зовнішніх статевих ознак. Наприклад, якщо нечутливість лише згадується (тобто існує хороша реакція на андрогени), зовнішні сексуальні ознаки будуть строго чоловічими (з деякою аномалією і повної відсутністю жіночих характеристик); якщо, з іншого боку, нечутливість має проміжну ступінь, то уражена людина може мати зовнішні сексуальні характеристики як чоловіки, так і жінки.
епідеміологія
Синдром нечутливості до андрогенів є дуже рідкісним станом.
Насправді, згідно з деякими статистичними дослідженнями, повна типологія була б виявлена у одного новонародженого кожні 20000, а часткова типологія у одного новонародженого на 130 000.
причини
Синдром Морріса виникає після мутації в гені AR .
Ген AR розташований в статевій хромосомі X і виробляє білок, який виконує функцію андрогенного рецептора (NB: на англійській мові АР виступає за андрогенний рецептор ; італійською - для андрогенного рецептора ).
РОЛЬ АНПРОГЕННОГО РЕЦЕПТОРА
Щоб взаємодіяти з клітинами і ініціювати розвиток чоловічих статевих ознак, тестостерон та інші андрогени потребують зв'язку між ними і клітинами-мішенями. З'єднувальний елемент - це білок, що походить від гена AR, названий саме андрогенним рецептором.
У здорових осіб чоловічої статі андрогенний рецептор присутня в адекватних кількостях і це дозволяє тестостерону завершити розвиток статевих ознак як під час розвитку плоду, так і протягом усього життя.
На відміну від цього, у чоловіків з синдромом Морріса андрогенний рецептор відсутній або присутній у невеликих кількостях, і ця аномалія викликає тестостерон, хоча він присутній у відповідних кількостях, повністю неефективним.
Чи є мутація випадковою чи похідною?
Генетичні дослідження показали, що мутація AR може з'явитися абсолютно спонтанно, незабаром після зачаття, або вона може бути передана матері через успадкування .
Згідно з деякими статистичними даними, 1/3 випадків синдрому андрогенної нечутливості можна пояснити спонтанними мутаціями, які відбувалися незабаром після зачаття, тоді як інші 2/3 були б обумовлені мутаціями, переданими матір'ю з зміненим геном AR.
Успадкування синдрому Морріса
Успадкована форма синдрому Морріса є прикладом успадкованого Х-зв'язаного захворювання.
Ці патології мають різні наслідки, деякі з яких заслуговують на увагу:
- Взагалі хворі люди - чоловіки. Щоб зрозуміти, чому, читачам слід нагадати, що у чоловіків є лише одна Х-секс-хромосома, а у жінок - дві. Це означає, що у людини наслідки мутації проти X є безповоротними, тоді як у жінок вони врівноважуються наявністю іншого здорового X.
- Жінки з здоровою Х-хромосомою і мутантною Х-хромосомою називаються здоровими носіями.
Здоровий носій, який приєднується до здорової людини, має 25% шансів народити хворої чоловічої дитини. Решта 75% розподіляються порівну між: здоровою дитиною, здоровою дочкою і здоровою дочкою-носієм.
- Хворі жінки походять від об'єднання носія здорової жінки з хворою людиною. Це дуже рідкісні ситуації, тому що часто чоловіки з спадковими захворюваннями, пов'язаними з Х-хромосомою, не мають можливості мати дітей.
Симптоми та ускладнення
Люди з синдромом Морріса є в основному безплідними чоловіками, тому вони не можуть мати дітей.
Проте добре розглядати окремо тип повної нечутливості та часткової нечутливості, оскільки симптоматична картина не завжди накладається.
НАСЛІДКИ ОСОБЛИВОСТІ? ПОВНЕ
У чоловічому суб'єкті повна андрогенна нечутливість визначає:
- Розвиток жіночих статевих ознак відбувається лише ззовні . Вагіна може досягати довжини, що дорівнює 2/3 нормальної жінки, у той час як груди збільшується в роки, коли починається жіночий статевий зріст (від 8 до 14 років).
- Двосторонній крипторхізм (або збережений яєчок) . Вона полягає у неспроможності спускатися в обидві яєчка в мошонку (NB: у суб'єктів з повним синдромом андрогенної нечутливості мошонки немає). Часто ця проблема призводить до пахової грижі.
- Надзвичайно знижена або обмежена присутність пахвових і лобкових волосків . Вони, як правило, формуються в роки статевого дозрівання, завдяки дії тестостерону.
- Відсутність прищів . Вугри є результатом реакції на андрогени, характерні для статевого дозрівання. Відсутність акне є клінічним ознакою, що в діагностичній сфері має певну актуальність.
Більш того, варто згадати те, що вже було сказано про анатомію внутрішніх органів: людям з синдромом Морріса (незалежно від ступеня нечутливості) не вистачає матки, яєчників і фаллопієвих труб, оскільки вони є XY особинами.
НАСЛІДКИ ОСОБЛИВОСТІ? ЧАСТКОВЕ
Поява суб'єктів з синдромом часткової андрогенної нечутливості залежить від того, наскільки вони нечутливі до чоловічих гормонів.
Якщо нечутливість помірно-важка, пацієнт може представити:
- Майже повний піхву.
- Ескіз чоловічих статевих органів.
- Типово жіноча груди, яка розвивається в роки статевого дозрівання.
- Один або обидва яєчка збереглися, з можливістю пахової грижі
Якщо, з іншого боку, нечутливість має скромну-слабку ступінь, носій синдрому Морріса може мати:
- Нормальні чоловічі статеві органи (рідкісні) або майже нормальні. Серед порушень статевих органів гіпоспадія дуже часта, тобто стан, при якому відкриття уретри не знаходиться на кінчику головки, а в точці по вентральній стороні статевого члена.
- Ескіз піхви. Однак це дуже рідко.
- Чергується тенденція до розвитку жіночої грудей.
Ускладнення
До ускладнень синдрому Морріса належать:
- Безпліддя . Це стосується практично всіх носіїв цього стану. Справжньою рідкістю є випадки у пацієнтів, яким вдається діти: в основному це особи з майже нормальною чутливістю до андрогенів.
- Депресія і впевненість у собі . Усвідомлення приналежності до невизначеного сексу, а не повністю чоловічого чи зовсім жіночого, має, як правило, серйозні наслідки для настрою і настрою пацієнтів.
- Рак яєчка . Наявність крипторхізму дуже ймовірно впливає на його зовнішній вигляд.
діагностика
Якщо нечутливість до андрогенів є частковою, лікарі здатні виявити синдром Морріса незабаром після народження, оскільки статеві органи мають підозрілі ознаки (одночасне присутність статевого члена і піхви тощо).
Якщо, з іншого боку, нечутливість завершена, то післяпологовий діагноз є малоймовірним з тієї простої причини, що новонароджений має всі особливості дитини зовні. У цих ситуаціях, таким чином, ідентифікація (або принаймні настання підозри) зазвичай відбувається в роки жіночого статевого дозрівання, оскільки тих процесів, характерних для цієї фази життя, не відбувається: менструація (необхідна матка, яєчники) і маткових труб), зростання лобкового і пахвового волосся і поява акне.
Пахові грижі і препубертатний діагноз
Поява і подальше хірургічне лікування серйозної пахової грижі, яка з'явилася в перші роки життя, може бути фундаментальним при препубертатной діагностиці синдрому повної андрогенної нечутливості.
Насправді, операція передбачає розріз, який виявляє збережені яєчка, і ці присутності в предметі, що розглядається доти, є трохи підозрілими і гідними подальшого вивчення.
КРОВІ І ЕКОГРАФІЯ
Щоб дослідити ситуацію, лікарі часто вдаються до аналізів крові та ультразвукового дослідження живота .
За допомогою аналізів крові вони вимірюють рівень тестостерону. У суб'єктів з синдромом Морріса кількість цього андрогену є нормальною; проблема, по суті, стосується інших елементів.
За допомогою ультразвукового сканування, замість цього, можна відзначити відсутність внутрішніх статевих органів, тобто матки, яєчників і маткових труб.
ДІАГНОСТИКА ПЕРЕД НАРОДЖЕННЯМ
Діагностика до пологів є досить рідкісною, оскільки лікарі рідко шукають таке незвичайне захворювання, як синдром Морріса.
При цьому вони дозволяють ідентифікувати синдром андрогенної нечутливості:
- Віллоценоз, що полягає у зборі та подальшому лабораторному аналізі ворсин хориона. Як правило, вона виконується між 10-м і 12-м тижнем вагітності.
- Амніоцентез, що полягає в зборі та подальшому лабораторному аналізі навколоплідних вод, тобто рідини, що оточує і захищає плід під час її розвитку.
Зазвичай вона проводиться між 16-м і 18-м тижнем вагітності.
лікування
Передумова: генетична мутація, що викликає синдром Морріса, притаманна генетичній спадщині і неможливо виправити. Таким чином, нечутливість до андрогенів є ситуацією, яку неможливо виправити.
Перше, що роблять батьки, коли вони дізнаються, що їхня дитина страждає від синдрому Морріса, - це звернутися до команди лікарів, які спеціалізуються на лікуванні цього захворювання.
Загалом, це команди, які очолюють педіатричний ендокринолог і складаються з хірургів, інших ендокринологів і психологів.
Можливі способи лікування різні, і вибір одного, на шкоду іншому, частково залежить від ступеня нечутливості до андрогенів (для повної типології є лікування, для часткової типології є інші тощо) і частково від волі батьків і пацієнтів.
Зазвичай передбачені процедури включають:
- Хірургічні втручання для реконструкції / модифікації чоловічих і жіночих статевих органів (хірургічна терапія)
- Гормональна терапія
- Психотерапія
Хірургічна терапія чоловічих генітал
Суб'єкти з синдромом повної андрогенної нечутливості рано чи пізно повинні пройти хірургічне видалення яєчок .
Це втручання, відоме як гонадэктомія або орхіектомія, є незамінним, оскільки крипторхідізм є важливим фактором ризику раку яєчка.
Свого часу лікарі практикували гонадектомію, як тільки вони виявили хворобу; Сьогодні, навпаки, вони чекають кінця статевого дозрівання, оскільки наявність яєчок сприяє перетворенню андрогенів в естрогени, тобто гормони, які в жінок сприяють формуванню жіночих вторинних статевих ознак. Тому вони відкладають втручання, щоб уникнути замісної терапії на основі естрогенів.
Лікування крипторхізму також важливо для осіб з синдромом часткової нечутливості андрогенів. У цих ситуаціях, однак, запланованою операцією є так звана орхидопексия, яка полягає в розміщенні яєчок, що зберігаються в їх природному анатомічному місці, тобто в мошонці.
Також серед хворих, частково чутливих до андрогенів, широко поширена операція для вирішення гіпоспадії.
Хірургічна терапія жіночих статевих органів
Якщо вони сприймають зовнішній вигляд як жінки, ті, у кого є повний синдром нечутливості до андрогенів, можуть пройти операцію подовження вагінального каналу, щоб поліпшити якість сексуального життя.
Загалом, хірурги тільки розтягуються на осіб, які пройшли статеве дозрівання і є достатньо зрілими, щоб самі вирішувати, що робити.
Можливі два хірургічні підходи: операція розширення і вагінопластика.
Якщо вони бажають, навіть люди з синдромом часткової андрогенної нечутливості можуть піддаватися вагінальній хірургії. Проте варто згадати два основні аспекти:
- Особи з дуже низькою чутливістю до андрогенів піддаються операціям такого роду, тому ті, хто зовні більш схожі на жінку, ніж людину.
- Удосконалення піхви вимагає видалення всього, що нагадує чоловічі статеві органи і збережені яєчка.
Гормональна терапія
Після видалення збережених яєчок, люди з повним синдромом андрогенної нечутливості повинні розпочати гормональну терапію на основі естрогену . Цілі цього лікування становлять не менше трьох:
- Запобігання втрати кісткової тканини ( остеопорозу ), через відсутність естрогену.
- Запобігти появі симптомів менопаузи . Говорячи про менопаузу для осіб, які не мають яєчників, може здатися дивним (NB: яєчники є основними статевими органами, що секретують естроген). Однак важливо пам'ятати, що менопауза фактично починається тоді, коли організм жінки перестає виробляти жіночі статеві гормони і що особи з синдромом Морріса чутливі тільки до естрогену.
- Припинення росту у висоту, індуковане статевою хромосомою Y. Суб'єкти з синдромом Морріса, які сприймають бути жінками, можуть (з особистих причин) не любити надмірну висоту.
Планування естрогенної замісної терапії, за наявності часткової нечутливості до андрогенів, залежить від побажань пацієнта: якщо він вирішує виглядати як жінка зовні, після вагінальної реконструкції і видалення яєчка, то вищезазначені результати терапії незамінний.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Синдром Морріса - це стан, з яким проблематично жити разом і що важко прийняти, особливо для тих, хто вважає, що вони страждають в період статевого дозрівання.
Підтримка фахівця-психотерапевта може бути дуже корисною у підготовці пацієнта до того, щоб краще зіткнутися з ускладненнями синдрому Морріса (перш за все, не в змозі мати дітей).
Очевидно, що не всі носії синдрому Морріса потребують психотерапії. Насправді є випадки, які живуть своєю власною ситуацією, без будь-якого моменту розчарування або недовіри до себе.
прогноз
Пам'ятаючи, що не існує засобу для мутації гена AR, прогноз варіює залежно від типу нечутливості андрогенів:
- Для випадків повного синдрому андрогенної нечутливості прогноз хороший, якщо видалення збережених яєчок відбувалося у відповідний час; відстрочена орхіектомія збільшує ризик розвитку раку яєчка.
- Для випадків синдрому Морріса з частковою нечутливістю прогноз залежить від тяжкості статевих аномалій.
