загальність
Синдром Ашермана є захворюванням, що характеризується утворенням спайок і рубцевої тканини всередині матки та / або шийки матки .
Ці згущення всередині порожнини матки мають змінні характеристики, тобто вони можуть бути тонкими або товстими, локалізованими або зливними.
У більшості випадків синдром Ашермана є результатом травми ендометрію, що перешкоджає нормальної регенерації базального шару і сприяє злиттю пошкоджених ділянок .
Синдром Ашермана також може бути результатом інфекцій або хірургічного втручання матки для видалення міоми, міоми або поліпів. Внутрішньоматкові спайки також можуть бути викликані вискоблюванням після народження або абортом .
Симптоми синдрому Ашермана включають аменорею (тобто дуже погану або відсутню менструацію) і тазову біль через спайки, які блокують шийку матки. Однак ці події не поширюються на всіх пацієнтів: презентація патології є змінною і лише фахівець гінекологічного обстеження може з певністю перевірити клінічну картину та можливі наслідки.
Лікування синдрому Ашерма хірургічне .
які
Синдром Ашерма - внутрішньоутробна патологія, що характеризується утворенням спайок і рубцевої тканини.
На рівні матки це явище може деформуватися і звужувати його просвіт, крім того, що є причиною тазового болю, менструальних розладів (таких як аменорея), безпліддя, плацентарних аномалій і поліаборту.
Характеристики рубцевої тканини
У синдромі Ашерма створюються ендоутеровие синехії, тобто фібротичні спайки, зазвичай живучі, між передньою і задньою стінками матки, які набувають один одного.
В інших випадках рубцеві ураження синдрому Ашермана утворюються тільки в невеликій частині матки.
Причини та фактори ризику
Примітка: що таке менструація?
Менструація складається з відлущування слизової оболонки, що покриває внутрішню стінку матки ( ендометрій ), що супроводжується змінною крововтратою через піхву. Це явище циклічно оновлюється щомісяця і триває в середньому від 3 до 7 днів.
Менструація дозволяє матки усунути внутрішню оболонку, побудовану протягом попереднього циклу (якщо зачаття не відбулося). Поновлюючи найбільш поверхневі шари ендометрію, матка підтримує, з біологічної точки зору, «грунт», який буде приймати можливе запліднене яйце. Ці зміни відбуваються від статевого дозрівання до менопаузи і безпосередньо пов'язані з фертильністю.
Внутрішня оболонка порожнини матки, звана ендометрієм, утворена двома шарами:
- Функціональний шар : це частина, що прилягає до порожнини матки. Цей шар містить тіло маткових залоз, тіло спіральних артерій з їх найбільш звивистою частиною, і, більше на поверхні, покриває епітелій. Функціональний шар є частиною ендометрію, що відновлюється під час менструації.
- Базальний шар : це дуже тонка тканина, безпосередньо прилипає до міометрію, необхідна для підтримки верхнього функціонального шару. Базальний шар містить дно маткових залоз, капіляризацію прямих артерій і стовбур спіральних артерій. Таким чином, це являє собою шар, з якого після менструації відновлюється раніше втрачена функціональна зона.
Травма, інфекція або операція, що відбувається в базальному шарі ендометрію, може призвести до розвитку внутрішньоутробних рубців. Формування спайок залежить від аномального процесу загоєння, що викликає злиття між пошкодженими ділянками та / або частковою непрохідністю деяких частин матки. У найбільш важких випадках синдрому Ашерма спайки визначають повну облітерацію порожнини матки.
Пам'ятати
Синдром Ашермана виникає в результаті пошкодження, у вигляді травми, травми, руйнування або резекції базального шару ендометрію.
Що може викликати синдром Ашерма?
Синдром Ашерма може бути наслідком:
- Ендометрит (запалення ендометрію);
- Важкі інфекції ендометрію .
Цей стан також може бути результатом втручань на матку, таких як:
- Міомектомія : процедура, призначена для хірургічного видалення міоми;
- Абляція ендометрію : вона застосовується у жінок з надмірною матковою кровотечею (меноррагія), як альтернатива гістеректомії; за допомогою спеціального інструменту, який вводиться в матку через піхву, слизову оболонку, яка охоплює порожнину матки (ендометрій) як підкладку.
- Дилатація і кюретаж : хірургія, що поєднує розширення шийки матки і кюретаж; він також приймає назву ревізії порожнини матки.
- Кесарів розтин ;
- Вискоблювання ;
- Тазове опромінення ;
- Переривання вагітності (спонтанні або індуковані аборти).
Жінки з аномаліями плаценти (наприклад, плацента інкрета) мають більш високий ризик розвитку синдрому Ашермана, оскільки адгезія плацентарної тканини передбачає більш глибокі шари ендометрію. Іноді спайки випливають з фіброзної активності продуктів, що вважаються зачаттям; Затримка плаценти може відбуватися з або без кровотечі, після народження або після виборчого аборту.
Синдром Ашермана в країнах, що розвиваються
Незважаючи на те, що він є рідкісним захворюванням в Європі та Північній Америці, в інших країнах, таких як Індія, синдром Ашермана значною мірою викликається туберкульозом статевих органів та шистосомозом .
Зокрема, туберкульоз статевих органів часто передбачає повну облітерацію порожнини матки, що є дуже важким лікувальним патологічним станом.
Слід зазначити, що синдром Ашермана може розвиватися, навіть якщо жінка ніколи не була піддана хірургічній операції або за відсутності травм і маткових вагітностей.
Синдром Ашермана після вискоблювання
Кюретаж - це інвазивна гінекологічна процедура, яка виконується для діагностичних або терапевтичних цілей для:
- Візьміть частину ендометрію (наприклад, щоб простежити походження деяких менструальних розладів або підтвердити / заперечити підозра на рак шийки матки);
- Видаляти аномальну масу, що міститься в матці (пухлини, міоми або поліпи матки);
- Добровільно переривати небажану вагітність (не пізніше 13-го тижня вагітності).
Під час операції використовується інструмент, що називається кюреткою, який видаляє частину тканини слизової оболонки матки (ендометрій); якщо маневр виконується надто енергійно, а базальний шар ендометрію перевищується, адекватна регенерація цього не відбувається і синдром Ашермана приходить на другий план.
Синдром Ашермана: фактори ризику
Фактори, які можуть підвищити ймовірність розвитку синдрому Ашерма, включають:
- Вік хворого;
- Кількість вагітностей;
- Надмірна вага / ожиріння;
- Спонтанні аборти (особливо якщо пізно по відношенню до гестаційного віку);
- Вроджені дефекти матки, такі як перегородка матки або бікоровая матка.
Синдром Ашермана є придбаним захворюванням, але генетична схильність до розвитку цього стану ще вивчається.
Симптоми та ускладнення
Синдром Ашермана може бути пов'язаний з різними порушеннями, заснованими на:
- Положення спайок : всередині матки ураження можуть бути локалізовані тільки в деяких областях або можуть бути конфлюентними; Як правило, спайки не є васкуляризованими, важливим елементом, який допомагає планувати найбільш відповідний план лікування.
- Гравітація : рубці можуть бути тонкими або товстими; ступінь спайок визначає, чи є справа легким, помірним або тяжким. Тяжкість захворювання можна підсумувати в трьох класах:
- Синдром слабкого ашермана : мало пухких спайок, які включають менше третини порожнини матки, з нормальною менструацією або гіпоменореєю;
- Помірний синдром Ашерма : поєднання пухких і компактних спайок у однієї або двох третин матки з гіпоменореєю;
- Сильний синдром Ашерма : компактні і чіткі спайки, що включають більше двох третин порожнини матки, з аменореєю.
- Характеристика менструального циклу (тривалість, частота, кількість крововтрати і т.д.);
- Кількість функціонального залишкового ендометрію .
Синдром Ашермана зазвичай зустрічається з:
- Зменшення або відсутність менструального потоку і тривалість кровотечі: Синдром Ашермана може бути пов'язаний з аменореєю (відсутність менструації) або поганим менструальним циклом з точки зору тривалості та кількості крововтрати ( гіпоменорея ).
- Безпліддя : наявність фіброзних спайок в порожнині матки може перешкоджати або перешкоджати нормальному гніздування продукту зачаття. Це корелює зі зниженням народжуваності і може ускладнити початок вагітності.
Інші симптоми, які можуть бути пов'язані з синдромом Ашермана:
- Біль під час менструації ( дисменорея );
- Болюча овуляція ( mittelschmerz ).
банкнота
Деякі жінки з синдромом Ашерма не мають менструації, але вони відчувають біль у животі щомісяця, в той час, коли потік повинен нормально з'являтися. Цей розлад може свідчити про те, що менструація відбувається, але втрата крові не має шансу вийти з вагінального каналу через спайки, які блокують шийку матки.
Менструальні порушення часто, але не завжди, пов'язані з тяжкістю синдрому Ашерма: наприклад, незначні спайки, обмежені шийкою матки або нижньою маткою, можуть викликати вторинну аменорею так само, як склеротичний атрофічний ендометрій, Іншими словами, симптоми, коли розглядаються індивідуально, не обов'язково відображають тяжкість ситуації.
Можливі ускладнення
Залежно від тяжкості, синдром Ашерма може викликати безпліддя, повторні аборти і майбутні акушерські ускладнення . Якщо не лікувати, обструкція менструального потоку в результаті спайок може призвести, в деяких випадках, до ендометріозу .
Синдром Ашерма і вагітність
Якщо вагітність проводиться з синдромом Ашерма, ризики залежать від серйозності ситуації, тому їх слід оцінювати у кожному конкретному випадку лікарем-спеціалістом. Зазвичай, легкі випадки не викликають занепокоєння.
Ускладнення відбуваються переважно при сильному синдромі Ашермана і включають аномальну плацентацію (наприклад, плацента аккрета). Інші повідомлені ситуації - передчасні пологи, розрив матки і спонтанне припинення вагітності .
Синдром Ашерма також може бути пов'язаний з некомпетентністю шийки матки, станом, при якому шийка матки вже не здатна підтримувати зростаючу вагу плода, тиск призводить до розриву плаценти, і мати передчасно переходить у пологове життя.
діагностика
Процедура, що дозволяє формулювати діагноз синдрому Ашерма, починається з анамнезу, щоб отримати від пацієнта найбільшу кількість інформації про особисту історію хвороби.
Підтвердження забезпечується гістероскопією ( метод золотого стандарту для синдрому Ашерма), з безпосередньою візуалізацією матки.
Це опитування є найбільш надійним для діагностики і виявить точно ступінь спайок і наскільки вони пошкоджують порожнину ендометрію. Гістероскопія також дозволяє візуалізувати вхід трубок і встановлює реальні можливості лікування, вказуючи конкретний прогноз для кожного випадку.
Оцінюючи синдром Ашерма, гістеросальпінгографія також може бути корисною, хоча вона менш інформативна, ніж гістероскопія .
Двовимірне ультразвукове дослідження, з іншого боку, не є надійним методом для діагностики синдрому Ашермана, хоча це може свідчити про адгезивне внутрішньоматкове захворювання.
Що стосується аналізів крові, то гормональні дози показують рівні, що узгоджуються з репродуктивною функцією.
банкнота
Синдром Ашерма не може бути розпізнаний у жінок, які не намагаються зачати, оскільки вони можуть не розпізнавати симптоми (гіпоменорея, передменструальний біль і т.д.). Крім того, патологія може бути недостатньо діагностована, оскільки вона зазвичай не може бути виявлена звичайними дослідженнями або процедурами, такими як ультразвук.
лікування
Лікування синдрому Ашермана залежить від етіології (наприклад, акушерської травми, інфекції тощо), ступеня ураження і наявності інших індивідуальних факторів, таких як вік або бажання завагітніти.
Загалом, спайки легкого або середнього ступеня тяжкості можуть бути успішно керовані гістероскопією (іноді лапароскопічною допомогою) дуже досвідченим хірургом. Повна облітерація порожнини матки, оклюзія маткових труб, залучення глибокого ендометрію або травми міометрію є умовами, які можуть вимагати різних хірургічних втручань та / або гормональної терапії або навіть не піддаватися корекції.
Отже, слід враховувати, що спайки мають тенденцію до реформування, особливо в найбільш важких випадках синдрому Ашерма.
Видалення спайок
Ендометріальна оболонка може бути відновлена шляхом резекції спайок ( adesiolysis ), гістероскопією або іншими видами втручання .
Під час хірургічного лікування синдрому Ашерма забезпечується лапароскопічний контроль порожнини матки, а також надзвичайна увага до жестів, щоб не створювати нових рубців, ще більше погіршуючи стан або навіть викликаючи перфорацію матки. Втручання передбачає використання мікро-ножиць для видалення спайок або резектоскоп (інструмент, що, завдяки використанню електричної енергії, дозволяє як різання, так і одночасно коагуляцію).
Запобігання рецидивів
Наприкінці коригувального втручання для синдрому Ашермана, щоб уникнути контакту між стінками матки в безпосередній післяопераційній стадії відновлення, можуть бути використані різні методи, такі як використання бар'єрів і внутрішньоматкових пристроїв (наприклад. Катетер Фолея, внутрішньоматковий балон, стент матки, зшита гіалуронова кислота і т.д.). Їх розміщення робить антибіотикопрофілактику, необхідну для зниження ризику можливих інфекцій.
Фармакологічні методи, які використовуються для проліферації ендометрію, включають послідовну гормональну терапію, з естрогеном з подальшим прогестином і застосуванням вазодилататорів . Метою цього лікування є стимулювання росту ендометрію і запобігання реформації спайок .
Інші лікарі вважають за краще уникати рецидивів, призначаючи щотижня амбулаторні гістероскопії для раннього виявлення повторних спайків (іншими словами, усунення будь-яких нових пошкоджень, які не починають формуватися).
Після операції належне відновлення після синдрому Ашерма контролюється регулярними ультразвуковими перевірками .
