загальність
Пролапс прямої кишки складається з виходу через анальний канал частини прямої кишки. Точні причини ще не відомі. Однак, підозрюється, що при виникненні може відбуватися загальне ослаблення тазових м'язів.
Симптоми різні і їхній вигляд залежить від ступеня ректального сповзання. Серйозний пролапс прямої кишки значною мірою впливає на якість життя тих, хто страждає від неї.
Можливості лікування численні. Існують як консервативні, так і хірургічні методи лікування. Вибір терапевтичного шляху і його успіх засновані на ряді факторів, таких як: тяжкість пролапсу прямої кишки, супутні захворювання, вік і загальний стан здоров'я пацієнта.
Коротка анатомічна посилання: тазове дно і пряма кишка
Щоб зрозуміти, що відбувається при ректальному пролапсі, доцільно зробити короткий анатомічний огляд, що стосується тазового дна і прямої кишки.
ПІДЛОГИ ПЕЛЬВІКА
Тазове дно - це безліч м'язів, зв'язок і сполучної тканини, розташованих в основі черевної порожнини, в так званій тазовій області . Ці структури покривають фундаментальну і незамінну функцію: вони служать для підтримки і підтримки в своїх положеннях уретри, сечового міхура, прямої кишки і, у жінок, матки.
ПРАВА ЦІЛКА
Пряма кишка (або ректальний канал ) - остання частина кишкового каналу. Приблизно 13-15 см завдовжки, вона поміщається між сигма-тракту кишечника і ануса (або анального каналу). Стінки ректального каналу складаються з трьох різних шарів тканини:
- Слизова, в безпосередньому контакті з просвітом ректального каналу
- Шар м'язової тканини
- Шар (зовні) жирової тканини, мезоректума
Пряма кишка є пунктом збору калу перед їх евакуацією; евакуація, яка контролюється скороченням м'язів і зв'язок тазового дна.
Що таке ректальний пролапс
Пролапс прямої кишки - ковзання прямої кишки вниз, з виходом її внутрішніх стінок, або тільки її слизової оболонки, через анус.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПРЯМОЇ ПРОЛЯСИ
Іноді пролапс прямої кишки визначає випинання стін, які утворюють ректальний канал; в інших випадках, з іншого боку, це призводить до виходу слизової оболонки або внутрішньої невдачі, що не видно зовні.
У світлі цього можна виділити наступні типи ректального пролапсу:
- Повна пролапс прямої кишки . Характеристики: стіни, що складають ректальний канал, виходять повністю з ануса.
- Ректальний пролапс слизової оболонки прямої кишки (або частковий пролапс ). Характеристика: слизова оболонка є єдиною частиною прямої кишки, яка виступає з ануса.
- Внутрішня ректальна інвагінація . Характеристика: Пряма кишка прослизнула сама по собі, але, проте, не виступає з анального каналу.
Ця класифікація є найбільш відомою. Однак справедливо пам'ятати, що кожен вид пролапсу прямої кишки може бути поділений на інші підтипи, що відрізняються для деяких клінічних характеристик. Щоб не ускладнювати цей текст, ми вирішили звітувати лише про три основні категорії.
епідеміологія
Точна частота пролапсу прямої кишки невідома. Звичайно, встановлені випадки менше, ніж реальні.
Найбільш потерпілими є дорослі, особливо особи похилого віку (понад 50 років) і жінки. Проте пролапс прямої кишки також може спостерігатися у деяких молодих людей (рідкісних) і у дітей віком від одного до трьох років.
Причини пролапсу прямої кишки
Точна причина пролапсу прямої кишки поки не відома. Найбільш прийнятною гіпотезою є ослаблення структур (м'язів, зв'язок і сполучної тканини) тазового дна. Нижче ми розглядаємо можливі причини цього послаблення.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
Виявляється, що задіяні декілька факторів ризику, які розтягують і травмують м'язи, зв'язки і сполучну тканину тазової області.
- Підвищений абдомінальний тиск через:
- запор
- пронос
- доброякісна гіпертрофія передміхурової залози
- вагітність
- хронічний бронхіт (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень і кістозний фіброз)
- Попередня операція на органах малого тазу
- Паразитарні інфекції (наприклад, амебіаз і шистосомоз)
- Неврологічні захворювання, такі як:
- Пухлини хребта
- Синдром Cauda equina
- Грижа міжхребцевого диска
- Розсіяний склероз
- Пошкодження поперекової ділянки
Дуже малоймовірно, що виникнення лише однієї з вищезазначених обставин може призвести до пролапсу прямої кишки. Наприклад, народження ледве викликає пролапс прямої кишки.
Однак, шанси зростають, чудовим чином, коли окремі травматичні епізоди повторюються, додаючи один одного (наприклад, більше вагітностей, діареї або хронічних запорів тощо). Це також пояснює, чому люди похилого віку є найбільш ураженими.
ФАКТОРИ РИЗИКУ ДІТЕЙ
Було відмічено, що пролапс прямої кишки пов'язаний з певними захворюваннями у дітей. Асоціації стосуються синдрому Елерса-Данлоса, хвороби Гіршпрунга, вродженого мегаколона, недоїдання і поліпів прямої кишки.
Симптоми, ознаки та ускладнення
Симптоми та ознаки ректального пролапсу залежать від тяжкості та ступеня прогресування самого пролапсу. Насправді, чим серйозніше це, тим довше симптоми ясні і очевидні.
Пацієнт може скаржитися:
- Вихід маси тканини, прямої кишки, з ануса
- біль
- Запор і відчуття невдалого спорожнення кишечника, після переходу в організм
- Нетримання калу
- Слиз і кров з ануса
- Наявність кільця слизової оболонки навколо ануса
- Ректальні виразки
- Знижений тонус (гіпотонія) анального сфінктера
Найбільш важливий симптом
Найбільш характерним симптомом релактального пролапсу є прослизання прямої кишки і її вихід з ануса. Цей виступ, на початку порушення, з'являється лише у певних випадках; в той час як вона стає хронічною присутністю в найбільш просунутих стадіях захворювання.
Початкова стадія: пролапс прямої кишки виникає, коли пацієнт йде до тіла; як тільки пацієнт піднімається з туалету, пряма кишка втягується і приймає нормальне положення.
Проміжний етап: пролапс протікає все частіше, навіть після тривіального чхання або кашлю.
Заключний етап: пролапс прямої кишки стає постійним станом, що впливає на рівень життя пацієнта. Насправді це може відбуватися навіть без конкретної причини (наприклад, під час прогулянки). Ті, хто страждає від неї, змушені, час від часу, повертати пряму кишку на місце за допомогою цифрового тиску.
НЕЗАКОННІСТЬ, КРОВА ТА ГІГІЄНА
Пролапс ректальних часто є причиною нетримання калу, кровотечі і втрати слизу з ануса. Зіткнувшись з цими симптомами, пацієнт має труднощі з управлінням своєю особистою гігієною.
РЕКТАЛЬНІ ЕЛЕКТРИКИ
Ректальні виразки - це ще один класичний симптом, який впливає на пролапс площі прямої кишки (тобто вихід з ануса).
КЛАСИЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ЗНАК
Типовим ознакою пролапсу прямої кишки, який допомагає лікареві в діагностиці, є поява деяких кілець червоної слизової навколо ануса.
Ускладнення
Ускладнення ректального пролапсу рідкісні, але дуже серйозні. Цілком можливо, що частина прямої кишки, яка втекла, залишається приуроченою до зовнішнього боку ануса і виключена з кровообігу. В результаті ця частина піддається некрозу. Це дуже болюча обставина, яка вимагає термінового і ретельного терапевтичного лікування.
ПОВ'ЯЗАНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Основними супутніми захворюваннями є цистоцеле, ректоцеле і пролапс матки . Ці патології виключно впливають на жіночу стать і частку, з пролапсом прямої кишки, та ж причина спрацьовування: загальне ослаблення тазового дна.
діагностика
Діагноз пролапсу прямої кишки може вимагати декількох тестів, оскільки деякі симптоми нагадують симптоми інших захворювань (наприклад, геморой). Тому діагностичний шлях також ґрунтується на диференціальній діагностиці.
Лікар починає з фізичного обстеження прямої кишки ; після чого він може покладатися на:
- Проктоскопи
- ректороманоскопия
- колоноскопія
- defecography
- Аноректальна манометрія
- Мікроскопічний контроль фекалій і копрокультури
ФІЗИЧНИЙ ОГЛЯД ПРАВА
Фізичне обстеження прямої кишки надає численні відомості, що стосуються, наприклад, типу ректального пролапсу або наявності (чи ні) крові, слизу, почервонілих слизових і ректальних виразок.
Зображення завершується тазовим обстеженням (для жінок) та опитуванням, пов'язаним з історією хвороби пацієнта (історія хвороби).
При проведенні тазового обстеження встановлюється, чи хворі страждають одним із захворювань, пов'язаних з пролапсом прямої кишки (випадання матки, цистоцеле або ректоцеле). З іншого боку, анамнез дає можливість з'ясувати, чи є позаду хворого історія запорів або нетримання калу.
ПРОТОСКОПІЯ, СИГМОЙДОСКОПІЯ І КОЛОНСКОПІЯ
Проктоскопія використовує металеву трубку ( проктоскоп ), яка, вставившись в порожнину прямої кишки, дозволяє провести аналіз її стінок і слизової оболонки. Перед використанням пацієнт повинен пройти клізму для очищення стінок прямої кишки. Це дуже корисний тест, оскільки він досліджує не тільки ректальний пролапс, але і наявність поліпів і геморою .
Через сигмоїдоскопію ми спостерігаємо стан здоров'я слизової оболонки прямої кишки і можливу присутність ректальних виразок. Для цього в анальний канал вставляється гнучкий зонд, оснащений камерою. Також можна взяти зразок тканини (біопсія), який буде проаналізовано пізніше в лабораторії.
Колоноскопія дозволяє побачити, через колоноскоп, якщо є які-небудь аномальні тканини або пухлинні ураження всередині товстої кишки (товстої кишки).
експертиза | MICROdentistry |
Проктоскопи | Вимагає використання клізми; вставка проктоскопа може дратувати. У цих випадках використовується місцева анестезія. |
ректороманоскопия | Встановлення зонда може створити дискомфорт. У цих випадках рекомендуються транквілізатори. Пацієнт може відчувати рух повітря (метеоризм) або відчуття тиску. |
колоноскопія | Вставка колоноскопа може створити дискомфорт. Для цього хворому дають транквілізатори і знеболюючі засоби. Ризики травми, викликані інструментом, дуже низькі. |
defecography
Дефекографія - рентгенологічне дослідження, яке виконується за допомогою флюороскопа і застосовується на практиці, коли трапляються шлунково-кишкові розлади.
Для виконання дефекографії пацієнт сидить на спеціальному туалеті, підключеному до рентгенологічного інструменту. Під час обстеження на моніторі спостерігаються кишкові скорочення, евакуація та фаза спорожнення прямої кишки. Зображення показують положення аноректального тракту і тип пролапсу прямої кишки. Насправді, крім розрізнення внутрішньої ректальної інвагінації, також виникає різниця між ректальним випаданням слизової оболонки і легкою формою повного пролапсу прямої кишки.
Дефекографія є вичерпним, але також інвазивним дослідженням.
АНО-РЕКТАЛЬНА МАНОМЕТРІЯ
Ано-ректальна манометрія використовується для вимірювання скоротливості м'язів сфінктера анального і ректального каналів. Це дуже рідкісне дослідження.
терапія
Терапія ректального пролапсу включає два типи лікування: консервативні та хірургічні . Вибір одного чи іншого залежить від типу пролапсу прямої кишки і ступеня тяжкості.
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування включає в себе контрзаходи, корисні, коли пролапс прямої кишки знаходиться в зародковому стані. Вони є засобами, спрямованими на пом'якшення симптомів або причин самого пролапсу, таких як запори або діарея.
Консервативний підхід залежить від того, чи є пацієнт дитиною або дорослим.
У дітей: використання змащувального засобу дозволяє помітно покласти пролапс прямої кишки. З іншого боку, для запобігання запору можна використовувати легке проносне, а також рекомендується дієта, багата клітковиною і великою кількістю води. Нарешті, ще одним засобом лікування є використання склерозуючого розчину для стабілізації прямої кишки.
У дорослих: також у цьому випадку рекомендується дієта, багата клітковиною, пити багато води і приймати проносні засоби. Крім того, для деяких пацієнтів в анальному положенні застосовується гумове кільце. Останнє зазвичай є тимчасовим заходом, що очікує операції.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування передбачає два можливих операційних підходи:
- Абдомінальний підхід
- Підступ промежини
Для кожного підходу існує велика кількість різних методів втручання. Вибір найбільш відповідного методу проводиться хірургом, виходячи з особливостей пацієнта (віку, статі, симптомів тощо) і типу пролапсу прямої кишки.
Абдомінальний підхід . Більшість процедур передбачають різання ( резекцію ) пролапсуваного тракту прямої кишки з подальшою фіксацією ( ректопексия ) шляхом ушивання решти ректальної порожнини. Ретропексія зазвичай виконується на сакральному або досакральному рівні.
Абдомінальний підхід дещо інвазивний. Ось чому його зазвичай виконують на молодих дорослих і процедури вдосконалюються для резекції та ректопексиї шляхом малоінвазивної лапароскопії.
Основні абдомінальні процедури:
- Передня резекція
- Сплетення з протезуванням Marlex (або процедура Ripstein)
- Ректопексія з швом
- Репресивна резекція (або процедура Фрікмана Гольдберга)
Підступ промежини . Процедура промежини застосовується для пацієнтів похилого віку або коли абдомінальна хірургія може бути ризикованою. Підхід до промежини призводить до меншої кількості ускладнень і меншої болю. Він також може бути виконаний під місцевою анестезією.
Найбільш використовуваним методом є так звана процедура Delorme . Однак анальний серкляж (або нитка Тірша ) і альтемейерна промежинна ректосігмоїдектомія також приймаються .
Хірургічне лікування дітей
Хірургія у дітей віком до 4 років стає необхідною, коли консервативне лікування, що триває щонайменше рік, не надає жодної користі. Тому, якщо маленький пацієнт все ще скаржиться на біль, постійний пролакт прямої кишки, виразки і кровотечі, операцію необхідно приймати всерйоз.
Що стосується дорослих, то оперативний підхід може бути абдомінальним або промежинним, і вибір найбільш підходящої процедури залежить від розглянутого випадку.
ПОСТ-ОПЕРАТИВНІ УСКЛАДНЕННЯ
Як і будь-яка хірургічна процедура, операції ректального випадання не без ускладнень. Нижче наводиться таблиця з основними післяопераційними ускладненнями.
Післяопераційні ускладнення:
- Кровотеча та розщеплення (тобто повторне відкриття ушитої рани)
- Виразки слизової оболонки прямої кишки
- Некроз стінок прямої кишки
- Новий ректальний пролапс (15% випадків)
Прогноз і профілактика
Прогноз пролапсу прямої кишки залежить від декількох факторів і тому заслуговує на оцінку в кожному конкретному випадку.
У пацієнтів старшого віку пролапс прямої кишки, якщо не лікувати, значно впливає на якість життя. Однак доступні способи лікування не завжди забезпечують позитивний прогноз. Насправді консервативне лікування має тимчасовий ефект, і успіх операції залежить від численних факторів, таких як: вік і загальне здоров'я пацієнта, тяжкість пролапсу прямої кишки і супутні захворювання.
Прогноз кращий для дітей. Для цього вирішення пролапсу прямої кишки може бути спонтанним або потребують лише консервативного лікування (90% випадків).
