загальність
Синдром Нунана є рідкісним, іноді спадковим, генетичним розладом, що змінює нормальний розвиток різних анатомічних частин тіла. Незвичайні риси обличчя, короткий зріст і деякі вроджені вади серця - основні патологічні та діагностичні ознаки.
Наслідки патології не завжди драматичні: у деяких випадках, по суті, синдром Нунана може викликати нюансированную симптоматику і дозволити нормальному життю.
Короткий нагадування про генетику: ДНК і хромосоми
Перш ніж описувати синдром Нунана, добре зробити коротку посилання на генетику.
ХРОМОСОМИ І ДНК
Кожна клітина здорової людини має 23 пари гомологічних хромосом : 23 - материнські, тобто успадковані від матері, і 23 - батьківські, або успадковані від батька. Пара цих хромосом статева, тобто вона визначає стать індивідуума; решта 22 пари, замість цього, складаються з аутосомних хромосом . В цілому, 46 людських хромосом містять весь генетичний матеріал, більш відомий як ДНК . У ДНК індивіда написані його соматичні риси, його схильність, його фізичні здібності і т.д.
ГЕНИ І МУТАЦІЇ ДНК
ДНК організована в безлічі послідовностей, більш-менш довгих, званих генами . Кожен ген займає певну хромосому і її аналог, оскільки він присутній у двох копіях, званих алелями . Алель походить від матері і знаходиться в материнській хромосомі; інший алель походить від батька і знаходиться в батьківській хромосомі.
Малюнок: організація гена в межах пари гомологічних хромосом. Пара гомологічних хромосом містить специфічні гени, всі з двома варіантами, алелі, що займають одне і те ж хромосомне положення і виконують ті ж функції (крім мутацій). Ліва пара хромосом має два рівних алеля (обидва синіх); Права пара має два різних алеля (один червоний, другий - синій).
З генів відбуваються білки, присутні в нашому тілі. Коли відбувається мутація ДНК, ген (зазвичай алель) даної хромосоми може бути дефектним і тому виробляти дефектний білок.
Що таке синдром Нунана
Синдром Нунана - це генетичне, іноді спадкове захворювання, яке викликає кілька анатомічних аномалій (і не тільки) у кількох частинах тіла. Основні зміни відбуваються в області обличчя, серця і кісткової системи, але можливо, що репродуктивна система, лімфатична система, шкіра, нервова система, очі, вуха, кров і нирок.
Аномалії, що характеризують синдром Нунана, не завжди однакові у всіх пацієнтів: у деяких вони розмиті, настільки, що вони проходять майже непоміченими і дозволяють практично нормальне життя; в іншому, з іншого боку, вони настільки підкреслені, що загрожують тим, хто їх носить.
епідеміологія
Синдром Нунана незвичайний: насправді він вражає одну дитину кожні 2500 новонароджених. Чоловіки і жінки однаково постраждали і не існує жодної етнічної належності, зокрема, більш схильної до інших.
причини
Синдром Нунана - це генетичне захворювання, тому воно викликається зміною ДНК . Дослідники впевнені, що принаймні вісім генів беруть участь, але вони все ще не можуть чітко пояснити, як вони викликають анатомічні аномалії.
Що роблять ці вісім генів?
РОЛЬ
Гени, що беруть участь у синдромі Нунана, мають особливу фізіологічну роль: вони продукують білки, які дозволяють росту і розвитку наших клітин. Іншими словами, ці білки є регуляторними кінцями, які дбайливо ставляться до життя і долі кожної окремої клітини.
Коли гени, які створюють ці білки, мутують, механізми клітинної регуляції, описані вище, також змінюються, з серйозним пошкодженням організму.
ГЕНИ, ЯКІ ВЗАЄМО
З восьми генів, залучених до синдрому Нунана, тільки чотири були повністю ідентифіковані, оскільки вони змінюються зі статистично помітною частотою.
Вони:
- PTPN11 : його мутація характеризує близько 50% випадків. Вона перебуває на хромосомі 12, і відкриття її наслідків у синдромі Нунана датується 2001 роком. зокрема серця. Ми точно знаємо, що мутантний алель достатній для того, щоб хвороба з'явилася (домінування).
- SOS1 : мутували в 10-15% випадків. Було зрозуміло, що він може бути залучений до захворювання в 2006 році.
- RAF1 : мутували в 5-10% випадків. Його роль не була відома до 2007 року.
- KRAS : його мутація характеризує близько 2% випадків. Відкриття його наслідків останнім часом: 2006.
Як ви можете бачити, дослідження, пов'язані з цими генами, досить недавні, і це пояснює, чому вони все ще знаходяться на розгляді.
НАДАННЯ?: ТАК чи НІ?
У 50% випадків генетичні мутації є спорадичними (тобто через випадковість), а в інших 50% вони передаються одним з батьків .
Як правило, ті батьки, які передають хворобу своїм дітям, не знають, що вони страждають синдромом Нунана, оскільки це, ймовірно, не є серйозною і очевидною формою.
симптоми
Синдром Нунана проявляється декількома характерними ознаками в декількох частинах тіла.
Ці ознаки складаються з більш-менш виражених анатомічних аномалій і в більш-менш серйозних патологічних станах. Насправді, деякі пацієнти проявляють хворобу чітко, у всіх відношеннях; інші, з іншого боку, більш нюансовані або обмежені деякими сайтами.
ОСНОВНІ І СЕРЕДНІ ПАТОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Незвичайні риси обличчя, короткий зріст і низка вроджених вад серця - аномалії, виявлені у всіх тих, хто страждає синдромом Нунана; з цієї причини розглядаються основні характеристики захворювання (NB: вроджений термін означає наявність від народження ).
Натомість наступні аномалії вважаються вторинними характеристиками, оскільки вони менш поширені, ніж попередні:
- Легка поява гематом і крововиливів
- Труднощі в навчанні та поведінкові аномалії
- Візуальні недоліки різних видів
- Лимфедема
- М'язова гіпотонія
- Втрата слуху
- Безпліддя та аномальний статевий апарат
- Важке харчування (у дитинстві)
- Скелетні аномалії
ЛІКУВАННЯ ЛІСУ
Аномальні риси обличчя можна помітити вже тоді, коли пацієнт дуже маленький; згодом спостерігається їх варіація, яка стає постійною у зрілому віці.
- Дуже раннє дитинство (менше року): очі віддалені один від одного і мають тенденцію до дна. Вуха низькі і орієнтовані на задню частину голови. Канавка, розташована над верхньою губою, є глибокою; шия коротка, лінія волосся за головою низька.
- Дитинство : очі починають ставати помітними, а повіки опускаються ( птоз ) і стають товщі. Ніс подрібнюється в корені, але має широку основу і цибулинний кінчик.
- Дитинство : до попередніх характеристик додають невиразність обличчя, збільшені губи і більшу довжину обличчя.
- Підлітковий вік : лоб розширюється, підборіддя загострений, що робить обличчя подібним до трикутника. Деякі риси обличчя підкреслюються, наприклад, лінії, що починаються від носа і досягають кутів рота, а очі стають менш помітними. Коротка шия збагачена іншими деталями: з'являються перші складки ( pterigium colli ), а трапецієподібні м'язи більш об'ємні.
- Дорослий вік : борозни, що проходять від носа до боків рота, глибокі і очевидні. Рот стає ще більш помітним і шкіра стає зморщеною і прозорою. Очі завжди віддалені, а повіки потовщені і уражені птозом.
НИЗЬКА СТАТУРА
Вага і довжина при народженні нормальні. Однак у перші 18-24 місяці зростання спостерігається повільно і затримується порівняно з дітьми того ж віку.
Малюнок: обличчя дорослого з синдромом Ноонана. З сайту: login.aafp.org
Це пов'язано з гормональною проблемою ( гормон росту, GH ), але також і до деяких труднощів, які дитина має в їжі.
Затримка росту також спостерігається в дитинстві і, перш за все, в період статевого дозрівання, коли хлопчики мають тенденцію розвиватися раптово. Відмінності від однолітків у цей час в житті очевидні.
При відсутності лікування висота у самців досягає в середньому 162 см, а у самок досягає 153 см. При правильному лікувальному лікуванні, висота також може бути в межах нормального середнього.
КОНДЕНІТАЦІЙНІ КАРДІАТИЧНІ ДЕФЕКТИ
80% хворих синдромом Нунана народжуються з більш-менш серйозними вадами серця. Ці аномалії можуть бути:
- Стеноз легеневого клапана : це звуження (стеноз) клапана серця (що дозволяє крові текти від правого шлуночка серця до легеневої артерії). Легенева артерія відповідає за транспортування крові до легенів через оксигенацію.
- Стеноз легеневої артерії : це звуження легеневої артерії; цей дефект, як і попередній, обмежує кількість крові, що потрапляє в легені для оксигенації.
- Дефект міжшлуночкової перегородки (між шлуночками) або міжпартийний (між передсердями): полягає у формуванні дірки між стінкою тканини, що відокремлює шлуночки (або те, що відділяє передсердя). Це призводить до течії крові між двома відділеннями, викликаючи проблеми з кровообігом, іноді навіть серйозні.
ІНШІ АНОМАЛІЇ
Оскільки це численні події, ми спробуємо описати їх у своїх основних рисах.
- Труднощі в навчанні та поведінкові аномалії . Інтелект може бути нижче середнього. Однак є багато людей, які, незважаючи на те, що є носіями захворювання, мають нормальний IQ.
Те ж саме стосується і поведінки: в деяких випадках пацієнт дратівливий, повторює звуки і слова інших людей і має дивні дієтичні вимоги.
- Легка поява гематом і крововиливів . У 50% пацієнтів знижуються коагуляційні здібності. Тому крововтрата, навіть після тривіальної травми, є помітною. Характерною рисою є невизнання, коли приймаються певні препарати (аспірин) або операція (все, від найбільш інвазивних до простих вилучень зуба).
- Візуальні недоліки різних видів . Близько половини хворих мають різні види зору. Косоокість, астигматизм, короткозорість, ледачий очей ( амбліопія ), гіперметропія та ністагм - це можливі дефекти зору, які можуть виникнути у пацієнта з синдромом Нунана.
- Лімфедема . Це дефект лімфатичної системи . Лімфатична рідина, або лімфа, накопичується в деяких областях тіла, таких як руки і ноги. Це відбувається переважно в дитинстві.
- М'язова гіпотонія . Це зниження м'язового тонусу. Це характерно для дитинства та дитинства.
- Втрата слуху . Це тимчасовий епізод під час молоді. Це пов'язано з частим отитом середнього вуха.
- Безпліддя та аномальний статевий апарат . Генітальні розлади спостерігаються у 60% пацієнтів. Часто суб'єктами є самці, які страждають крипторхізмом (тобто нездатність одного або обох яєчок спуститися в мошонку). Для вирішення цієї проблеми необхідно використовувати операцію. В іншому випадку, тобто без втручання, індивід має зменшену кількість сперматозоїдів, тому він менш фертильний.
Жінки з синдромом Нунана зазвичай не мають цих проблем.
- Важке харчування . Це типова проблема дитинства, яка сприяє затримці зростання. У дитини є проблеми з всмоктуванням грудного молока і має тенденцію до блювоти після кожного прийому їжі.
- Скелетні аномалії . Особливо у молодих підлітків, суглобова гіпермобільність (тобто суглоби з широким діапазоном рухів), сколіоз, грудний екскаватум (або воронка), грудна клітка може з'являтися і соски рознесені незвичайним чином.
КОЛИ ТА ЩО ЗА ЧОГО ПРИЧИНИ Я ЗВЕРНІТЬ ДОКТОРУ?
Якщо у дитини помічені ознаки обличчя, такі як описані вище, бажано, щоб маленький пацієнт пройшов педіатричне обстеження. Потім лікар зробить відповідні оцінки і, якщо він підозрює синдром Нунана, проведе необхідні діагностичні тести.
У деяких випадках анатомічні аномалії розмиті, так що ті, хто є носіями захворювання, не знають, що вони уражені. Однак, навіть у таких ситуаціях діагноз є важливим через серцеві проблеми, які можуть виникнути.
ускладнення
Ускладнення, пов'язані з синдромом Нунана, залежать від ступеня тяжкості захворювання. Тому з цієї точки зору кожен пацієнт сам по собі представляє випадок.
Серед основних ускладнень, вони заслуговують на цитату:
- Серйозна інтелектуальна затримка
- Надзвичайно порушена коагуляційна здатність крові
- Утворення лімфедеми навколо життєво важливих органів, таких як серце і легені
- Серйозні анатомічні аномалії статевого апарату з наслідками для сечового (зокрема, для нирок)
діагностика
Таке захворювання, як синдром Нунана, що характеризується величезною кількістю особливих ознак, може бути діагностовано навіть після об'єктивного обстеження . Однак у деяких випадках захворювання не дуже очевидне, так що, як уже було сказано кілька разів, воно може залишитися непоміченим до статевого дозрівання або дорослого віку (коли виникають перші сексуальні потреби пацієнта).
У будь-якому випадку, щоб прояснити будь-які сумніви, існують дуже надійні генетичні тести, наприклад, так званий каріотип .
Як тільки хвороба діагностується, важливо контролювати, за допомогою специфічних тестів, патологічні стани, які потенційно небезпечні для пацієнта, такі як дефекти серця або знижені здатності до згортання. Залежно від результатів цих випробувань можна точно встановити ступінь тяжкості кожного розглянутого випадку.
Найважливіші ознаки фізичного обстеження:
| Моніторинг здійснюється:
|
лікування
Будучи генетичним захворюванням, синдром Нунана не виліковний.
Однак симптоматика, яку вона виробляє, може бути обмежена і полегшена за допомогою досить ефективних методів лікування.
Догляд за серцевими проблемами
Знання, які порушення, які вражають серце, мають важливе значення для того, щоб встановити найбільш відповідну терапію.
Деякі серцеві аномалії можна контролювати за допомогою простого фармакологічного лікування (діуретики, антиаритміки та бета-блокатори); інші більш серйозні (наприклад, стеноз легеневого клапана або дефекти перегородки) можуть вимагати хірургічного втручання.
У будь-якому випадку, періодичний моніторинг є істотним, оскільки, здавалося б, нешкідлива ситуація може перетворитися на щось дуже серйозне і драматичне.
ГОРМОННА ДОГЛЯД ЗА РОСТОМ
Нерідко знижений розвиток статури обумовлений поганою продукцією гормону росту або GH . Тому екзогенне введення одного з його аналогів ( соматропіну ), створеного в лабораторії, має чудові ефекти за умови, що терапевтична програма скрупульозно дотримується. Останнє дуже просте: щоденні ін'єкції, починаючи з 3-5 років життя.
Побічні ефекти рідкісні і складаються в основному з свербіння і почервоніння в області ін'єкції.
Рекомендується періодичний контроль рівня гормонів.
ЗБЕРЕЖЕННЯ ДЕФІЦИТУ НАВЧАННЯ
У деяких випадках синдром Нунана може значно погіршити інтелектуальні здібності. У таких ситуаціях пацієнтові потрібна дійсна підтримка, особливо в школі.
ІНШІ ЛІКУВАННЯ
Для дефектів зору може бути достатньо окулярів, придатних для діагностики патології; рідко доводиться вдаватися до операції.
Що стосується проблем згортання крові, то існують препарати, що сприяють коагуляції, які вводяться під час необхідності. Крім того, рекомендується пам'ятати, не приймати антикоагулянти, такі як аспірин та його похідні.
Якщо лімфедема формується навколо критичних органів, таких як серце або легені, лімфатичну рідину можна злити, вставивши спеціальну трубку. Хірургія в цих випадках є рідкісною можливістю.
Нарешті, що стосується безпліддя і генітальних дефектів, то можна вирішити крипторхідізм з конкретним втручанням (NB: читачеві нагадують, що безпліддя, за синдромом Нунана, є типово чоловічою проблемою).
прогноз
Прогноз варіюється від пацієнта до пацієнта. У деяких людей, по суті, синдром Нунана викликає нюансированную симптоматику і дозволяє практично нормальний спосіб життя (за умови застосування відповідних методів лікування); в інших, однак, це серйозно ставить під загрозу інтелектуальний потенціал і загальне здоров'я.
Тому прогноз може бути позитивним (перший випадок), але також і негативним (другий випадок).
Поряд з цими двома екстремальними ситуаціями вставляються помірні випадки, тобто середня межа між несерйозними затіненими формами і важкими. З огляду на ці обставини, для того щоб прогноз був позитивним, рання діагностика є істотною з подальшим адекватним і раннім лікуванням. Тільки тоді прогноз може мати позитивний вплив.
ПРОФІЛАКТИКА
На жаль, запобігання спорадичних мутацій неможливо. З іншого боку, спадковим формам можна запобігти шляхом інформування фертильних осіб, які страждають синдромом Нунана, про можливість передачі хвороби своїм дітям.
