Плевральна рідина

Визначення плевральної рідини

Плевральна рідина визначається як рідина, вставлена між двома серозними листами, що входять до складу плеври, що подвійний шар сполучної тканини, що має функцію підтримки і покриття легенів. Адекватна кількість плевральної рідини є важливим для сприяння диханню: діючи як мастило, ця рідина гарантує потік двох серозних листів.

Плевральна рідина повинна становити не більше 10-20 мл: підтримання кількості, рівної повідомленій, фактично запобігає колапсу легені. Ця мізерна кількість плевральної рідини безперервно фільтрується і реабсорбується між судинним відсіком і екстравазальним відділенням: якщо напрямок потоку орієнтовано на зовнішню сторону капілярів, то на плевральну рідину, ми говоримо про фільтрацію, тоді як при прямому потоці від плеврального простору до капілярів ми говоримо про резорбцію.

Деякі патології можуть сприяти накопиченню рідини в плевральній порожнині: в аналогічних ситуаціях аналіз плевральної рідини є важливим для визначення причини спрацьовування. Хіміко-фізичне, мікробіологічне та морфологічне дослідження плевральної рідини є дуже корисним для визначення остаточного діагнозу, виключаючи або підтверджуючи клінічну підозру, сформульовану попередніми тестами.

Формування і реабсорбція

Виробництво плевральної рідини, як і всіх рідин, що входять між судинною і екстравазальною сторонами, в значній мірі обумовлено законом Старлінга. Цей закон описує роль гідростатичного тиску і онкотичного тиску в русі рідини (плевральної рідини) через капілярні мембрани.

Гідростатичний тиск сприяє фільтрації, тому витік рідини з капілярів до плевральної порожнини; цей тиск залежить від прискорення сили тяжіння до крові, що накладається серцем і прохідністю судин, так що чим більше артеріальний тиск, тим більше гідростатичний тиск, і навпаки. Як показано на малюнку, гідростатичний тиск переважає на рівні артеріального кінця капілярів.
Колоїдосмотичний (або просто онкотичний) тиск білків плазми втягує рідину у внутрішню частину капілярів, тому вона сприяє реабсорбції плевральної рідини. При збільшенні концентрації білка в крові збільшується онкотичний тиск і кількість резорбції; навпаки, в крові з низьким вмістом білка онкотичний тиск є низьким, а реабсорбція знижується → більшою кількістю рідини накопичується в плевральній порожнині, як це відбувається при наявності серйозних захворювань печінки зі зниженим синтезом білків плазми в печінці.
Важливо підкреслити, що онкотичний тиск білків плазми завжди вище, ніж те, що проявляються білками плевральної рідини, присутні в явно нижчих концентраціях. Як показано на малюнку, онкотичний тиск переважає на рівні венозного кінця капілярів.

У фізіологічних умовах суб'єкт цих двох процесів (гідростатичний і онкотичний) врівноважується → відсутність варіації плевральної рідини

Легеневий кровообіг, який зрошує вісцеральну плевру, має онкотичний тиск, який є ідентичним загальному кровообігу, але в його капілярах гідростатичний тиск значно нижче, оцінюється приблизно в 20 см H ₂ O менше.

У вісцеральній плеврі плевральна рідина має тенденцію витягуватися з плевральної порожнини до капілярів: з цієї причини переважають сили відкликання рідини до внутрішньосудинного відсіку.

Тонке переплетення сил реабсорбції і фільтрації, поєднане з проникністю стінки капіляра, загальної поверхні двох плевральних мембран і коефіцієнта фільтрації, гарантує баланс між виробництвом і реабсорбцією рідин, укладених в плевральну порожнину.

Порушення балансу цих сил може призвести до того, що всі механізми регулювання та контролю перейдуть. Збільшення гідростатичного тиску, пов'язане зі зниженням онкотичного тиску і тиском усередині плеврального простору, може сприяти серйозним захворюванням, таким як плевральний випіт.

Закон Старлінга

Закон Старлінга Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → потік рідини [мл / хв]

K → постійна фільтрації (константа пропорційності) [мл / хв мм рт.ст.]

Pi → гідростатичний тиск [мм рт.ст.]

π (pi) → онкотичний тиск [мм рт.ст.]

σ (сигма) → коефіцієнт відбиття (корисний для оцінки здатності капілярної стінки протистояти потоку білків по відношенню до води)

[(Pi шап - Pi pl) - σ (π cap - π pl) - чистий тиск фільтрації

Загальні положення та типи

Зразок плевральної рідини збирають шляхом аспірації, використовуючи спеціальну голку, введену безпосередньо в грудну порожнину (торацентез).

З точки зору електролітів, склад плевральної рідини дуже схожий на склад плазми, але - на відміну від останнього - містить меншу концентрацію білків (<1, 5 г / дл).

У фізіологічних умовах встановлюється суб-атмосферний тиск в плевральній порожнині, тому негативний (відповідний -5 см H ₂ O). Ця різниця тисків необхідна для сприяння зчепленню між двома серозними оболонками плеври: при цьому уникнути колапсу легень.

Зазвичай вміст глюкози в плевральній рідині подібний до вмісту крові. Концентрація глюкози може знижуватися при наявності ревматоїдного артриту, СКВ (системного червоного вовчака), емпієми, новоутворень і туберкульозного плевриту.

Також значення рН плевральної рідини дуже схожі з показниками крові (pH ≈ 7). Якщо ця величина істотно знижена, діагноз туберкульозу, гемотораксу, ревматоїдного артриту, новоутворень, емпієми або розриву стравоходу є дуже ймовірним. В іншому випадку плевральна рідина приймає характеристики транссудата.

Плевральна рідина амілази підвищується у разі неопластичного поширення, розриву стравоходу та плеврального випоту, пов'язаного з панкреатитом.

Плевральна рідина з'являється в 70% випадків з жовтим кольором цитрину. Хроматична варіація може бути синонімом місця патології:

Наявність крові в плевральній рідині (червонуваті відтінки у зразку рідини) може бути симптомом легеневого інфаркту, туберкульозу та легеневої емболії. Цей клінічний стан називають гемотораксом.
Молочна плевральна рідина замість цього посилається на наявність кіло в плевральній порожнині (хілоторакс). Подібний стан може виникнути в результаті новоутворень, травми, хірургічного втручання або від будь-якого розриву грудного протоку. Псевдохілоторакс (багатий лецитинами-глобулінами) частіше пов'язаний з туберкульозом і ревматоїдним артритом.
Подальше патологічне значення має гнійний аспект плевральної рідини : ми говоримо про легеневу емпієму, експресію туберкульозу, субфренічні абсцеси або бактеріальні інфекції в цілому. У цьому випадку плевральна рідина багата нейтрофільними гранулоцитами.
Коли плевральна рідина стає зеленуватою або оранжевою, присутність великої кількості холестерину дуже ймовірна.

Аналіз плевральної рідини дає уявлення про можливу патологію, яка вражає пацієнта: у зв'язку з цим розрізняють ексудативну і трансудативну плевральну рідину.

Ексудативна плевральна рідина

визначення:

Ексудат являє собою рідину змінної консистенції, що утворюється при гострих запальних процесах різного роду, що накопичуються в міжвузлах тканин або в серозних порожнинах (плеврі, очеревині, перикарді).
транссудат не утворюється в результаті запальних процесів і як такий вільний від білків і клітин; замість цього збільшується венозний тиск (отже, капіляр) при відсутності підвищеної проникності судин.

ESSUDATES може бути вираженням як флогістичних процесів плеври і новоутворень. Плевральний ексудат має високий вміст в білкових умовах (> 3 г / дл) і щільність, як правило, вище, ніж 1.016-1.018.

Ексудативна плевральна рідина багата лімфоцитами, моноцитами, нейтрофілами і гранулоцитами; ці запальні клітини є експресією типових викидів бактеріальних інфекцій, видів яких підтримують Staphylococcus aureus, Klebsiella та інші грамнегативні бактерії (типові для емпієми). Виявлення ексудативної плевральної рідини вимагає диференціальної діагностики. Найчастішими причинами ексудативного плеврального випоту є ревматоїдний артрит, рак, легенева емболія, червоний вовчак, пневмонія, травма і рак.

Ексудативна плевральна рідина

Співвідношення білка плевральної рідини / білка плазми> 0, 5

Білки ЛП> 3г / дл

ЛДГ в плевральній рідині / плазмі LDH> 0, 6

LDH плевральної рідини> 200 IU (або в будь-якому випадку більше 2/3 порівняно з верхньою межею референсного діапазону для LDH сироватки)

рН 7, 3-7, 45

Трансудативная плевральна рідина

Плевральна рідина типу TRANSLATIVE є результатом збільшення гідростатичного тиску в капілярах, пов'язаного зі зменшенням онкотичного. У подібних ситуаціях плеври здорові. Виявлення трансудативної плевральної рідини часто є експресією цирозу, застійної серцевої недостатності, нефротичного синдрому та легеневої емболії, станів, пов'язаних зі зменшенням білків плазми (otic онкотичний тиск) та / або збільшенням артеріального тиску (↑ гідростатичного тиску). Значення рН трансудативної плевральної рідини зазвичай становить від 7, 4 до 7, 55.

Диференціальну діагностику між ексудатом і транссудатом можна отримати за допомогою вимірювання білків і LDH в плевральній рідині і сироватці.