Баріатрична хірургія

Ожиріння і баріатрична хірургія

Ожиріння є хронічним станом, яке часто важко лікувати за допомогою простої дієти в поєднанні з регулярними фізичними вправами. У цих випадках баріатрична хірургія є вагомим терапевтичним варіантом, особливо для людей з сильним ожирінням, які страждають від серйозних проблем зі здоров'ям, загострених надмірною вагою.

Баріатрична хірургія включає безліч процедур, які сприяють зниженню ваги шляхом зменшення споживання їжі та / або поглинання. Втрата ваги може бути досягнута за рахунок зменшення розміру шлунка шлунковою пов'язкою, шляхом хірургічної резекції (часткової вертикальної гастректомії або біліопанкреатичної диверсії з дуоденальним перемикачем) або шляхом створення невеликого шлункового мішечка, підключеного безпосередньо до ділянки тонкої кишки ( шлунковий шунтування і варіанти). Найкращий результат отримують, коли пацієнт, який піддається операції, твердо вирішив дотримуватися строгих дієтичних рекомендацій і виконувати регулярну фізичну активність після операції. Крім того, суб'єкт повинен погодитися на довгострокове спостереження та післяопераційне лікування. Ці поведінки необхідні для підтримки результатів, отриманих при баріатричній хірургії.

Показання до застосування

В даний час баріатрична хірургія є відповідним варіантом для пацієнтів, які:

Вони представляють серйозну ожиріння;
Вони не змогли досягти ефективних результатів з контрольованою програмою харчування (з або без фармакологічної підтримки);
Вони представляють асоційовані патології, такі як гіпертонія, знижена толерантність до глюкози, цукровий діабет, гіперліпідемія і обструктивна апное сну.

Індекс маси тіла ( ІМТ ) використовується для визначення рівнів ожиріння, показника вагового стану індивідуума, який порівнює висоту і вагу. Суб'єкт з ІМТ ≥ 30 вважається ожирінням .

Баріатрична хірургія рекомендується тільки для людей з принаймні однією з таких характеристик:

ІМТ> 40 (ожиріння класу IIIа / дуже серйозне);
ІМТ> 35 (2/2 клас ожиріння), пов'язаний з принаймні одним патологічним станом, пов'язаним з ожирінням, які можуть поліпшуватися при зниженні ваги.

Тим не менш, недавні дослідження показують, що баріатрична хірургія також може бути придатною для людей з ІМТ 35-40 без пов'язаного захворювання або ІМТ 30-35 і значних супутніх захворювань.

Будь-хто, хто розглядає можливість проходження баріатричної операції для досягнення значної втрати ваги, повинен знати про ризики та переваги лікування.

Пацієнта можна вважати придатним для баріатричної хірургії, якщо:

Вона не досягає або не підтримує сприятливий рівень втрати ваги (принаймні на шість місяців) шляхом прийняття відповідних нехірургічних рішень, таких як дієта, ліки та фізичні вправи.
Він погоджується на довгий термін, після операції, прийняти здорову дієту і слідувати регулярній фізичній діяльності; таким чином, він усвідомлює межі, з якими він повинен зіткнутися у своєму майбутньому виборі продовольства, і необхідності регулярних подальших дій.
Вона не представляє ніяких медичних або психологічних перешкод для хірургічного втручання або використання анестезії, не зловживає алкоголем та / або наркотиками.
Він мотивований для поліпшення свого здоров'я і усвідомлює, як може змінитися життя після операції (наприклад, пацієнти повинні пристосовуватися до побічних ефектів, таких як необхідність добре прожувати їжу або неможливість їсти великі кількості їжі).

Не існує абсолютно безпечного методу, включаючи хірургічне втручання, для того, щоб виробляти значну втрату ваги і підтримувати її з часом. Деякі суб'єкти, які проходять процедуру баріатричної хірургії, можуть мати меншу втрату ваги, ніж очікувалося; інші можуть повернути частину втраченої з часом ваги. Це відновлення може змінюватися в залежності від ступеня ожиріння і типу операції. Навіть деякі шкідливі звички, такі як відсутність фізичного навантаження або часте споживання висококалорійних закусок, можуть вплинути на довгостроковий результат лікування.

класифікація

Баріатричні процедури можна розділити на три основні категорії:

Засоби малябсорбції. Малабсорбентні хірургічні процедури знижують всмоктування їжі. Вони призводять до незворотного зменшення розмірів шлунка і їх ефективність випливає, головним чином, з створення фізіологічного стану: порожнина шлунка пов'язана з кінцевою частиною тонкої кишки, що призводить до обмеження поглинання калорій і поживних речовин. Вони належать до цього типу:
- Біліопанкреатичне відведення (більш широка форма шлункового шунтування, при цьому шлунковий мішок прикріплений до клубової кишки. Утворюється найбільш виражена мальабсорбція);
- Jejuno-ileal by-pass;
Обмежувальні процедури. Гастро-деструктивні заходи обмежують введення їжі через переважаюче механічне дію. Вони засновані на утворенні малого шлункового мішечка у верхній частині шлунка, що обмежує об'єм шлунка і виходить з травного каналу в безперервність через вузьке і нерозгалужене отвір. Обмежувальні процедури діють з метою зменшення кількості їжі, що приймається перорально. Вони належать до цього типу:
- Регульований шлунковий бандаж;
- Вертикальна гастропластика;
- Рукав гастректомія (часткова вертикальна гастректомія);
- Внутрішньошлунковий балон (транзиторне нехірургічне лікування).
Змішані втручання. Змішані бариатричні процедури застосовують обидві методи одночасно, як у випадку шлункового шунтування, так і втулки шлунка з дуоденальним перемикачем .

Тип операції, який більше, ніж будь-який інший, може допомогти людині, що страждає ожирінням, залежить від ряду факторів. Пацієнти повинні обговорити з референтним хірургом, який варіант найкраще підходить для їхніх потреб.

Баріатричну операцію можна проводити за допомогою стандартних «відкритих » підходів, які включають лапаротомію з розрізом черевної стінки або лапароскопією . При другій техніці лікарі вставляють хірургічні інструменти через невеликі порізи, зроблені на животі, керуючись невеликою камерою, яка передає зображення на монітор. В даний час в більшості випадків виконуються лапароскопічні баріатричні процедури, оскільки вони є мінімально інвазивними, вимагають менших розрізів, створюють менше пошкодження тканин і пов'язані з меншою кількістю післяопераційних проблем. Однак не всі пацієнти підходять для лапароскопії. Пацієнти з надлишковим ожирінням (наприклад, > 350 кг), які пройшли попередню операцію на шлунку або мають складні проблеми зі здоров'ям (важкі захворювання серця і легенів), можуть вимагати відкритого підходу.

Хірургічні варіанти

Найчастіше застосовуються чотири типи операцій: регульований шлунковий бандаж (AGB), руу-ен-Y шлунковий шунтування (RYGB), біліопанкреатичне відведення з дуоденальним перемикачем (BPD-DS) і вертикальний шлунковий тракт (або рукавна гастректомія, VSG),

Регульоване перетин шлунка (AGB) : шлунково-деструктивне втручання, яке зменшує споживання їжі шляхом розміщення еластичної силіконової смуги навколо верхньої частини шлунка. Це дозволяє створити невеликий шлунковий мішечок, який зв'язується з рештою шлунка через вузьке незбиваемое випорожнююче отвір. Ємність утримання шлункового мішка може регулюватися відповідно до потреб пацієнта, не вдаючись до подальших операцій; насправді бандаж містить фізіологічний розчин, який можна збільшувати або зменшувати, змінюючи конструктивний ефект, за допомогою тонкого катетера, що з'єднує його з резервуаром, розташованим безпосередньо під шкірою.
Втрата ваги в основному пояснюється обмеженою кількістю їжі, яка може бути введена в їжу в один прийом їжі (раннє насичення) і збільшення часу, необхідного для перетравлення введених продуктів. Він часто виконується лапароскопією (LAGB) і являє собою оборотне втручання: шлункова порожнина не розрізана і пов'язка може бути видалена. Втрата ваги: близько 50% надмірної ваги.
Ру-ен-Y шунтування шлунка ( RYGB): це змішане втручання, яке обмежує прийом і всмоктування їжі. Кількість з'їденої їжі обмежується шляхом зменшення (шляхом хірургічної резекції) шлунка до невеликого мішка, подібного за розміром з кишенею, створеної з шлунковим смугою. Крім того, цей маленький мішок з'єднаний, через петлю ієнуану, безпосередньо з тонкою кишкою (на тонкій кишці), виключаючи травний тракт, відповідальний за поглинання поживних речовин (частини шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів). RYGB вважається незворотним втручанням, але в деяких випадках процедура може бути частково скасована. Втрата ваги: близько 60-70% надмірної ваги
Біліопанкреатичне відхилення з дуоденальним перемикачем ( BPD-DS ) : зазвичай називають «дуоденальним перемикачем» (дуоденальна інверсія), це комплексне баріатричне хірургічне втручання з трьома особливостями: 1) усуває велику частину шлунка (вертикальну резекцію), роблячи хворих ранонасиченими, які «зобов'язані» їсти менше; 2) є втручанням мальабсорбції, де їжа відволікається і обмежується в його абсорбції: хірург реалізує новий травний канал, створюючи анастомоз між залишковою порожниною шлунка і тракт тонкої кишки (клубова кишка); 3) змінюється функціональність жовчі, панкреатичного соку та кишкових соків, що впливає на здатність організму перетравлювати елементи та поглинати калорії. Ця операція залишає невелику частину дванадцятипалої кишки, необхідну для поглинання їжі, вітамінів і мінералів. Однак, коли пацієнт приймає їжу, більша частина кишечника обходиться (це більш "радикальна, ніж попередня" процедура). Відстань між шлунком і товстою кишкою стає набагато коротше після цієї операції, що обмежує нормальний спосіб поглинання їжі. BPD-DS виробляє значну втрату ваги (приблизно 65-75% надлишкової ваги). Однак зменшення кількості поживних речовин, вітамінів і мінералів, що поглинаються, спричиняє високий ризик тривалих ускладнень (анемія, остеопороз та ін.). З цієї причини білопанкреатичне відведення зазвичай рекомендується тільки тоді, коли вважається, що швидка втрата ваги необхідна для уникнення серйозного стану здоров'я, такого як серцеві захворювання.
Часткова вертикальна гастректомія (VSG, вертикальна гастректомія рукава): належить до гастроректичних втручань, оскільки обмежує споживання їжі за рахунок зменшення розмірів шлунка
Ця форма баріатричної хірургії використовується для лікування важких людей з ожирінням (BMI ≥ 60), для яких виконання пов'язки або шунтування шлунка не рекомендується. За таких обставин фактично обидві процедури передбачають дуже високий ризик виникнення ускладнень. Метою процедури є індукування раннього відчуття ситості. Для цього виконують часткову вертикальну резекцію під час операції, яка вражає 80-90% шлунка. Втрата ваги повинна бути близько 60%. Як тільки це буде досягнуто, слід забезпечити можливість безпечного виконання пов'язки або шунтування шлунка.

Пацієнт і компетентний хірург повинні протистояти собі, щоб вибрати кращий хірургічний варіант, оцінити довгострокові наслідки та будь-які ускладнення, які можуть виникнути під час та після операції (такі як проблеми, пов'язані з мальабсорбцією, блювотою та рефлюксом стравоходу)., неможливість споживання великих страв, необхідність обмеження певних продуктів і т.д.). Іншими факторами, які слід враховувати, є ІМТ пацієнта, його харчові звички, наслідки ожиріння на його здоров'я та будь-які попередні операції на шлунку.

ефективність

Метою баріатричної хірургії є зниження ризику захворювання або смерті, пов'язаної з ожирінням. Загалом, малябсорбційні процедури викликають більшу втрату ваги, ніж обмежуючі процедури, але вони мають більш високий профіль ризику.

Відновлення після баріатричної хірургії

Відразу після баріатричної операції пацієнт обмежується рідкою дієтою, яка включає продукти, такі як бульйон або розведені фруктові соки. Ця лінія прийнята до повного відновлення шлунково-кишкового тракту від операції. На пізніх стадіях пацієнт «змушений» приймати лише скромні кількості їжі, оскільки, якщо він перевищує здатність до стримування шлунка, може виникати нудота, головний біль, блювота, діарея, дисфагія тощо. Дієтичні обмеження частково залежать від типу операції. Багато пацієнтів, наприклад, повинні приймати полівітаміни щодня протягом життя, щоб компенсувати зменшення поглинання необхідних поживних речовин.

Побічні ефекти

Різноманітні ускладнення можуть бути пов'язані з процедурами баріатричної хірургії. Ризики залежать від типу втручання та будь-яких інших проблем зі здоров'ям, які є перед операцією. У післяопераційному періоді деякі короткочасні ускладнення (протягом 1-6 тижнів після операції) можуть включати кровотечу, хірургічну інфекцію рани, непрохідність кишечника, нудоту і блювоту (через переїдання або стеноз в хірургічному місці). Інші проблеми, які можуть виникнути, пов'язані з дефіцитом поживних речовин, типовим для осіб, які піддаються мальабсорбентним баріатричним процедурам, які не приймають вітамінів і мінералів; в екстремальних випадках, якщо пацієнти не зіткнулися з проблемою, можуть виникнути такі захворювання, як пелагра (викликана дефіцитом вітаміну В3, ніацин), згубна анемія (відсутність вітаміну В12) і авітаміноз (викликані недостатністю вітаміну В1 тіаміну). Після баріатричної операції інші важливі медичні ускладнення можуть включати: венозну тромбоемболію (тромбоз глибоких вен в ногах і легеневу емболію), серцевий напад, пневмонію, інфекції сечовивідних шляхів, шлунково-кишкові виразки, шлункові та / або кишкові свищі, стенози і грижі внутрішньої грижі).