загальність
Тромбоцитопенічна тромботична пурпура ( ТТР ) або синдром Мошовіца є рідкісним розладом крові.
З клінічної точки зору цей стан пов'язаний з тромботичною мікроангіопатією, розладом, що характеризується патологічним утворенням тромбоцитарних агрегатів ( тромбів ) у дрібних кровоносних судинах всього організму.
При тромботичній тромбоцитопенічної пурпурі це призводить до:
- Зменшення тромбоцитів внаслідок їх надмірного споживання (саме тому його називають " тромбоцитопенічним" : ці клітини використовують для згортання крові);
- Механічне пошкодження еритроцитів ( гемолітична анемія );
- Неврологічні симптоми .
Презентація часто буває гострою і дуже серйозною : якщо ТТП не розпізнається і не лікується, епізод може переродитися до коми і призвести до смерті в 90% випадків .
Лікуванням вибору тромботичної тромбоцитопенічної пурпури є плазмообмін (тобто заміна плазми пацієнта на плазму донорів, але іноді необхідно розглянути імуносупресивну терапію або інші втручання.
які
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура: визначення і характеристики
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура - це гематологічне захворювання, яке характеризується зниженими тромбоцитами, гемолітичною анемією і неврологічними розладами, змінами функції нирок і лихоманки.
Тромбоцитопенія обумовлена зниженою активністю ферменту ADAMTS 13 . Цей дефіцит може бути вторинним по відношенню до мутацій в гені, що кодує білок ( спадкову форму ), або може бути придбаний протягом життя, як правило, внаслідок власного виробництва антитіл, які йдуть проти цього білка ( аутоімунна форма ).,
У будь-якому випадку наслідком цієї дисфункції є утворення тромбу в дрібних кровоносних судинах всього організму (саме тому його називають тромботичним ).
У процесі життя епізоди тромботичної тромбоцитопенічної пурпури можуть бути одноразовими або повторюваними .
ТТП: термінологія та синоніми
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура також відома як синдром Мошовіца, від імені лікаря, який вперше описав клінічну картину в 1924 році. Проте патогенез ТТР залишався невизнаним до 1980-х років.
Тромботичні мікроангіопатії: що вони є
Тромбоцитопенічну тромботичну пурпуру (ТТР) можна вважати «прототипом» тромботичних мікроангіопатій (МТ), тобто оклюзійних розладів судинної мікроциркуляції, що характеризуються системною та / або внутрішньо-нирковою агрегацією тромбоцитів (тромбів), з якої вони слідують:
- Споживання тромбоцитів ;
- Гемолітична анемія обумовлена механічним пошкодженням еритроцитів.
Патологічне утворення агрегатів тромбоцитів (тромбів) не викликає повної оклюзії кровоносної судини, але непрохідності просвіту, що викликає небезпечне зниження надходження кисню до різних органів (нирки, печінка, серце, мозок тощо). і ряд ішемій.
причини
Тромбоцитопенічна тромботична пурпура є багатофакторним захворюванням, тобто залежить від поєднання декількох факторів, що сприяють. ТТП відбувається в основному у зрілому віці .
У патогенезі тромботичної тромбоцитопенічної пурпури втягується фактор фон Віллебранда (VWF або фактор VIII), що дуже важливо в згортанні крові .
При виникненні захворювання відбувається системне ендотеліальне ушкодження, що призводить до вивільнення великих кількостей мультимерів VWF, більших, ніж зазвичай присутній на рівні плазми, які взаємодіють з тромбоцитами (на практиці фактор фон Віллебранда) накопичується і діє як центр агрегації тромбоцитів).
На цьому етапі в нормальних умовах втручається специфічна метал-протеаза, ADAMTS 13, яка - як фермент розщеплення - деградує високомолекулярні мультимери на мономери. У більшості пацієнтів з тромбоцитопенічною, придбаною або сімейною тромботичною пурпурою активність цього білка плазми знижується до менш ніж 5% .
Наслідком дефіциту ADAMTS 13 є персистенція мультимерів, вироблених ендотеліальними клітинами, які не розщеплюються, що схиляють адгезію і агрегацію тромбоцитів на їх поверхні. Кінцевим результатом є утворення мікросудинних тромбів із зміненим кровообігом і мультиорганной ішемією. Ускладнення цього каскаду подій потенційно смертельні.
класифікація
Тромбоцитопенічну тромботичну пурпуру можна класифікувати за:
- Сімейна форма : вона виникає після народження або в дитинстві, з дуже низькими значеннями тромбоцитів. У плазмі пацієнтів з сімейним ТТР активність ADAMTS 13 практично відсутня через гомозиготну мутацію в гені, розташованому на хромосомі 9q34, яка кодує фермент. Успадкована форма тромботичної тромбоцитопенічної пурпури передається аутосомно-рецесивним способом: батьки є здоровими носіями мутації, в той час як у кожної дитини пара має 25% шанс захворіти.
- Придбана форма : відбувається в підлітковому або дорослому віці, з дуже змінними симптомами. У гострих фазах придбаної тромбоцитарної тромботичної пурпури активність плазми ADAMTS 13 практично відсутня через наявність (у 48-80% випадків) авто-антитіл, які інгібують фермент. В інший час з'являється перехідний дефект у виробництві або зниження виживання ADAMTS 13.
Тромбоцитопенічна тромботична пурпура може бути ідіопатичною також називається "без відомої причини"; цей тип ТТП являє собою значну частину випадків.
Інша форма тромботичної тромбоцитопенічної пурпури, з іншого боку, є медикаментозним.
Обтяжуючі та / або схильні фактори
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура може виникати разом з:
- Вагітність і післяродовий період;
- Аутоімунні захворювання;
- Захворювання печінки;
- Дисемінована неоплазія;
- Запалення або хронічні метаболічні патології;
- інфекції;
- сепсис;
- Ліки (включаючи тиклопідин, клопідогрель, хінідин, циклоспорин А і мітоміцин С);
- Алогенна трансплантація стовбурових клітин;
- Трансплантація твердих органів;
- Великі операції.
Симптоми та ускладнення
Тромбоцитопенічна тромботична пурпура характеризується мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, залученням центральної нервової системи, лихоманкою і нирковою недостатністю . Однак не завжди всі ці прояви присутні на початку захворювання.
Крім того, слід пам'ятати, що зовнішні ознаки і симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури йдуть рука об руку з прогресивним утворенням мікротромбів в різних органах і тканинах, від яких виникають їх функціональні пошкодження.
Уреміко-гемолітичний синдром Гассера проти тромботичної тромбоцитопенічної пурпури
Коли залучення нирок є переважною ознакою при пред'явленні клінічної картини, стан визначається як уреміко-гемолітичний синдром Гассера (ГУС) . Однак відмінність між ТТП і ГУС не завжди легка, настільки, що деякі джерела запропонували інтерпретувати ці два порушення як два прояви однієї клінічної сутності.
Що стосується презентації, тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру можна розділити на два типи:
- Ізольований епізод тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;
- Хронічна рецидивуюча тромбоцитопенічна пурпура.
Як це проявляється
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура зустрічається найчастіше в гострій формі, швидко розвивається через декілька днів, причому продромальні симптоми дуже змінюються в окремих випадках (артралгії, плевральні болі, феномен Рейнольда і т.д.).
При виникненні епізоду ТТП зазвичай спостерігаються наступні гематологічні зміни :
- Плацелтопения (на медулярному рівні спостерігається збільшення кількості мегакаріоцитів);
- Мікроангіопатична гемолітична анемія : передбачає фрагментацію еритроцитів ( шистоцити або клітини шолома).
- Високі рівні сироваткової дегідрогенази молочної кислоти .
Тяжкість цих аномалій відображає ступінь мікросудинної агрегації тромбоцитів.
Крім того, за наявності тромботичної тромбоцитопенічної пурпури пацієнт може проявляти:
- лихоманка;
- Неврологічні симптоми (прояви, пов'язані з мікро-тромботичними ураженнями судин головного мозку):
- плутанина;
- Головний біль;
- Зміни в поведінці;
- Вогнищева втрата сенсорних і рухових функцій: напр парез, афазія, порушення зору, м'язова слабкість, змінений психічний стан тощо;
- Емболізація інфаркту мозку (в деяких випадках).
- Симптоми слизово-шкірних кровотеч:
- Дрібна кровотеча з шкіри (петехії та / або екхімози);
- Втрата крові з носа (епістаксія);
- Кровоточиві ясна;
- Дуже багаті менструальні потоки;
- Рідко виникає пов'язане з органом кровотеча;
- Шкіра бліда або, навпаки, пурпурна (червонуватого кольору);
- Ниркові симптоми (олігурія, анурія тощо);
- Болі в животі, діарея, блювота і залучення підшлункової залози (гострий панкреатит).
У важких випадках тромботичної тромбоцитопенічної пурпури можуть виникати судоми або кома .
Залучення нирок може призвести до гострої ниркової недостатності, в той час як абдомінальні симптоми від вісцеральних мікроінфарктів можуть імітувати гострий живіт .
За відсутності специфічного лікування смертність від ТТП становить близько 90%.
діагностика
TTP: як ставиться діагноз?
Діагноз тромботичної тромбоцитопенічної пурпури заснований на наявності клінічних симптомів і аналізів крові, протікаючи виключенням щодо інших подібних патологій.
На даний момент ми намагаємося розробити тест на основі дозування ADAMTS 13. \ t
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура: лабораторні дослідження
При наявності тромботичної тромбоцитопенічної пурпури аналізи крові показують наступні зміни:
- Кількість тромбоцитів : відзначається (кількість тромбоцитів <50 000 одиниць на мкл) і на рівні кісткового мозку спостерігається збільшення кількості мегакаріоцитів;
- Гемолітична анемія : завжди присутня, у багатьох випадках важка (гематокрит <20%; гемоглобін <10 г / дл). Анемія передбачає виявлення шистоцитів на мазці периферичної крові: ці клітини утворюються в результаті турбулентного потоку в частково закритих ділянках мікроциркуляції, агрегацією тромбоцитів переважно ішемічною або некротичною тканиною, а не лізисом клітин. Гемолітична анемія також пов'язана з наявністю ретикулоцитозу і ядровмісних еритроцитів;
- Збільшення ЛДГ та непрямої білірубінемії ;
- Негативний тест Кумбса (прямий і непрямий).
Також можуть бути присутні:
- Лейкоцитоз з незрілими формами;
- Високий рівень азоту сечовини в крові і креатиніну сироватки;
- Знижені або незаперечні рівні гаптоглобіну.
терапія
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура: які шанси на втручання?
В даний час для лікування гострого епізоду тромботичної тромбоцитопенічної пурпури доступні:
- Плазмовий обмін (PEX) : трансфузійна процедура, що полягає в заміні плазми пацієнта донорською плазмою, з тим, щоб отримати видалення анти-ADAMTS-антитіл 13. Плазмовий обмін повторюється щодня до нормалізації структури. Плазмова обмінна терапія знижує смертність ТТП до 20%.
- Пряме вливання замороженої плазми, завжди отримане від донорів.
Ці процедури можуть бути пов'язані з лікуванням кортикостероїдами або імуносупресивними препаратами .
У деяких випадках необхідно втручатися з видаленням селезінки ( спленектомія ) для втручання у виробництво анти-ADAMTS авто-антитіл 13.
Своєчасне та ефективне лікування може значно зменшити смертність. Щоденна трансфузійна терапія та імуносупресія препарату викликають ремісію тромботичної тромбоцитопенічної пурпури, але можливі ускладнення, пов'язані з мікротромбозом, залишаються високими.
