Аденома гіпофіза - діагностика та терапія

Що таке аденома гіпофіза

Аденома гіпофіза - це доброякісна пухлина, яка розвивається з клітин гіпофіза, ендокринної залози, відповідальної за виділення гормонів, які регулюють численні функції організму. Клінічна картина, що визначається аденомою гіпофіза, залежить від багатьох факторів. Завдяки великому розміру, макроаденома може викликати значні наслідки для здоров'я через стискання сусідніх структур (гіпофізарна гіпофіза, зорові симптоми та неврологічні ознаки).

Часто симптоматика залежить від надмірної секреції активних гормонів (секретуючих аденоми) або від їх неможливості вивільнитися в кровообіг (несекретирующие аденоми). Отже, аденоми гіпофіза володіють здатністю змінювати виробничу і регуляторну систему гормонів на рівні гіпофізарно-гіпоталамусної осі, внаслідок чого порушують активність органів-мішеней (гіпопітуїтаризм, гормональну гіперсекрецію або гіперсекретивний синдром). У багатьох випадках пухлини гіпофіза протікають безсимптомно і пацієнт не підозрює їх існування, настільки, що вони часто випадково діагностуються.

діагностика

Історія та візит пацієнта

Перший діагностичний підхід представлений анамнезом і ретельним об'єктивним обстеженням : лікар збирає інформацію, виявлену пацієнтом, щодо симптомів і, зокрема, сімейного анамнезу (наявність в сім'ї інших випадків раку гіпофіза або деяких синдромів). Фізичне обстеження дозволяє виділити симптоми і клінічні ознаки, характерні для захворювання, і переоцінити загальний стан здоров'я пацієнта. Медичне обстеження може включати неврологічне обстеження, пошук можливих розладів, що впливають на нервову систему, що може бути викликане компресією пухлинної маси.

Обстеження для оцінки гостроти зору

Очні клінічні прояви складаються в основному з:

Аномалії в кольоровому зорі (ранній симптом);
Зменшення гостроти зору (пізній симптом);
Порушення моторики ока (диплопія, офтальмоплегія) або зіниці (мидриаз).

Офтальмологічна оцінка дозволяє оцінити зору, поле зору і діагностувати будь-які порушення зору, викликані аденомою гіпофіза, що стискає зорову хиазму. Пацієнт проходить обстеження очного дна, щоб вивчити структури всередині очного яблука, включаючи зоровий нерв. Додаткове визначення полягає в кампиметрическом дослідженні, що дозволяє перевірити можливі зміни на рівні поля зору: цей тест вимірює як центральне бачення (скільки людина може бачити, коли він дивиться перед собою), так і периферійний (скільки людина може бачити в всі інші напрямки).

Лабораторні дослідження

Коли підозрюється, що аденома гіпофіза зменшила функціональність здорової частини гіпофіза, можна вдатися до простого аналізу крові і аналізу сечі . Лабораторні дослідження дозволяють оцінити наявність можливих гормональних змін в гіпоталамо-гіпофізарній осі і органах-мішенях, а також визначити, чи аденома визначає гіпопітуітаризм (гіпофізарна недостатність) або гіперсекреторний синдром (перевиробництво з перевищенням одного або більше гормонів).

Тести на ендокринні функції включають:

базальні дози тропінів гіпофіза : це тести, які вимірюють рівень гормонів у крові. Більша або менша кількість цих гормонів, вироблених гіпофізом, може бути ознакою аденоми гіпофіза. Зокрема, вимірюють рівні пролактину, ТТГ (тиреотропного гормону), ГР (гормону росту), АКТГ (адренокортикотропний гормон) і ФСГ (фолікулостимулюючий гормон).
базальну дозу гормонів, вироблених органами-мішенями : можуть бути виміряні вільні рівні T4 (FT4, вільний тироксин), IGF-1 (фактор росту інсуліну-1), кортизолемія (дозування кортизолу в сироватці) і кортизолурія (вільний кортизол сечі)., 17β-естрадіол (жінки) або тестостерон (самці).

Ендокринологічні оцінки можуть також включати інгібування і стимулюючі тести, які дозволяють оцінити резервний секрет гіпофіза деяких гормонів, можливі дисфункції в подразнику гіпоталамусу, гормональну відповідь органів-мішеней тощо.

Деякі з цих досліджень можуть включати:

ІТТ (тест на толерантність до інсуліну або тест на толерантність до інсуліну);
Тест стимуляції GH (гормону росту) з аргініном і GHRH;
OGTT (Тест на дозування глюкози в ротовій порожнині або тест «пероральна глюкозна навантаження»);
Дозу кортизолу при стимуляції АКТГ;
Високі дози і / або низькі дози супресії з дексаметазоном.

Діагностична візуалізація

Нарешті, щоб допомогти лікарю визначити положення і розмір аденоми гіпофіза, доступні нейро-рентгенологічні тести, такі як комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастним середовищем (взагалі, гадоліній). Ці методики забезпечують серію детальних зображень внутрішніх структур головного і спинного мозку і дозволяють достовірно ідентифікувати невеликі поразки (приблизно з 2 мм в діаметрі). Аденома виділяється як гіподинамічна маса в гіпофізарній паренхімі, з внутрішньочелюстним або екстраселярним розширенням (по відношенню до тургідного сідла) і зі зміною верхнього профілю гіпофіза. Це дослідження також підкреслює ступінь стиснення різних структур, прилеглих до пухлинної маси.

Догляд та лікування

Терапія гіпофізарної аденоми ідеально передбачає співпрацю різних фахівців (ендокринолог, нейрохірург і невролог) і подібна до інших пухлин:

Медикаментозна терапія (як правило, вона ефективна при пухлинах з пролактином або гіперсекрецією гормону росту, але не в тих, що мають гіперсекрецію АКТГ);
Променева терапія ;
Хірургічне видалення пухлини .

Раннє виявлення аденом гіпофіза є запорукою успішного лікування. Деякі фактори впливають на прогноз і терапевтичні варіанти, які можуть бути прийняті. Прогноз (ймовірність загоєння) залежить від типу пухлини і від того, чи поширилася вона на інші ділянки центральної нервової системи (головного і спинного мозку) або на інші частини тіла.

Варіанти лікування аденоми гіпофіза залежать від наступних факторів:

Вік хворого та загальні стану здоров'я;
Тип і розмір аденоми гіпофіза;
Чи є пухлина функціонуючою аденомою, яка виділяє гормони чи ні;
Якщо пухлина викликає місцеві порушення або інші симптоми;
Якщо пухлина поширюється на навколишні структури, що прилягають до гіпофіза або до інших частин тіла;
Діагностована аденома гіпофіза на короткий час або має тенденцію до рецидиву.

Медикаментозна терапія

Коли пацієнт страждає від аденоми гіпофіза, що перевищує певний гормон, в деяких випадках можна вдатися до медикаментозної терапії. Часто лікування передбачає введення інгібіторних нейрогормонів ( допамінергічних і аналогів соматостатину ), здатних обмежити секрецію надлишкових гормонів і зменшити розмір пухлинної маси.

Аденома гіпофіза, що найкраще реагує на цей вид лікування, є пролактиномой (аденомою гіпофіза, що секретує гіпофіз). Медикаментозна терапія часто передбачає лише введення дофамінергічних агоністів (вони зв'язують допамін), які зменшують секрецію пролактину і потенційно пухлину, що дозволяє уникнути хірургічного видалення. З цієї точки зору важливо враховувати, що медикаментозну терапію слід проводити після диференціальної діагностики з макропролактиномой, де терапія є по суті хірургічною. Найбільш широко вживаними препаратами для секреції пролактину є бромкриптин і каберголін : обидва є агоністами дофаміну, які знижують секрецію пролактину, полегшують симптоми і часто зменшують розмір пухлинної маси. Можливі побічні ефекти цих препаратів включають сонливість, запаморочення, нудоту, блювоту, діарею або запор, сплутаність і депресію. Приймаючи ці препарати, деякі люди можуть також відчувати нав'язливу поведінку.

Аналоги соматостатину (октреотид, ланреотид та ін.) Доступні для лікування гіпофізарних аденом, що секретують GH (гормон росту), а також можуть бути використані для деяких аденом, що секретують TSH . Ці препарати можуть мати незначні побічні ефекти, такі як нудота, блювота, діарея, біль у шлунку, запаморочення, головний біль і біль у місці ін'єкції, хоча багато з них мають тенденцію поліпшуватися або зникати з плином часу. Вони також можуть викликати жовчні камені і можуть погіршити діабет, якщо він вже був діагностований у пацієнта.

Медикаментозна терапія відіграє важливу роль у лікуванні хвороби Кушинга і в акромегалії .

Якщо аденома гіпофіза призводить до зниження гормональної секреції або якщо хірургічне видалення пухлини викликає дефіцит у виробництві гормонів, може знадобитися вдатися до специфічної замісної терапії для підтримки рівня гормонів при нормальних значеннях і для усунення недостатності гіпофіза ( гіпопітуїтаризм).

хірургія

Лікування великих аденом гіпофіза зазвичай складається з хірургічного втручання. Зазвичай хірургічне видалення необхідно, коли аденома гіпофіза стискає сусідні структури або гиперсекретирует. Успіх операції залежить від типу пухлини, її розташування та розміру, а також від того, чи вторгаються оточуючі тканини. У більшості пацієнтів хірургічна терапія дає можливість позитивного прогнозу і повного одужання.

Хірургія дозволяє повністю видалити аденому гіпофіза і в основному включає в себе дві методики:

Трансфеноїдальний підхід . Локалізація гіпофіза дозволяє проводити транссфеноидальное втручання, де хірург використовує ендоскопи для доступу до клиноподібної кістки, проходячи через носову порожнину або під верхньою губою. Ця процедура мінімально інвазивна, не передбачає зовнішніх розрізів, мінімізує ускладнення та час госпіталізації. Проте транссфеноидальное втручання дозволяє лікувати тільки аденоми малого розміру (мікроаденоми) і з низьким ступенем інвазивності.
Транскраніальний підхід (краніотомія) . Деякі макроаденоми поширюються в порожнину мозку і можуть вимагати відкриття черепа через розріз шкіри голови, щоб отримати доступ до пухлини. Часто процедура пов'язана з медикаментозною терапією і післяопераційною променевою терапією.

радіотерапія

Деякі аденоми гіпофіза не можуть бути видалені хірургічним шляхом, оскільки вони не є легкодоступними, а інші можуть бути рефрактерними до лікування препаратами. Променева терапія використовує високоенергетичне випромінювання, яке вибірково діє на цільову пухлину (взагалі, навколишні структури мозку отримують лише частку випромінювання). Серед різних методів ми згадуємо звичайну та стереотаксичну променеву терапію (гамма-нож).

Променева терапія може бути ефективною для контролю росту аденоми гіпофіза або знищення будь-яких залишкових пухлинних клітин (післяопераційна променева терапія). Проте лікування радіацією може в деяких випадках призводити до недостатності гіпофіза, що зазвичай відбувається через кілька років після лікування і вимагає замісної гормональної терапії.

Прогноз і тривалість життя

Прогноз аденом гіпофіза позитивний: хірургічне видалення безпечне і дозволяє відновити нормальне виробництво гормонів. Ремісія (повне загоєння) може бути досягнута у 90% пацієнтів з мікроаденомами і приблизно в 50-60% макроаденомов. Крім того, аденома гіпофіза є типом пухлини, яка прагне навряд чи повторитися. У деяких випадках після операції може з'явитися гіпофізарна недостатність: цей стан є рідкісним явищем в мікроаденомах, тоді як він частіше зустрічається у макроаденомах (30% випадків).