ретинобластома

загальність

Ретинобластома (Rb) - злоякісна очна пухлина, яка розвивається з клітин сітківки. Це новоутворення може відбуватися в будь-якому віці, але початок частіше зустрічається в дитинстві до п'яти років.

Близько 60% випадків ретинобластоми виникають спорадично, у той час як 40% дітей мають успадковану форму. Початок пухлини викликаний специфічною генетичною аномалією, яка змушує клітини сітківки швидко рости і без контролю; змінений ген може бути успадкований від батьків (40% випадків) або розвиватися випадковим чином під час життя плоду. Зазвичай ретинобластома є односторонньою, але може виникати в обох очах (двосторонній).

Рак у дитячому віці агресивний: ретинобластома може поширюватися на лімфатичні вузли, кістки або кістковий мозок. Рідко це стосується центральної нервової системи (головного і спинного мозку).

Близько 90% дітей з ретинобластомой мають позитивний прогноз (ймовірність одужання) за умови раннього діагнозу і лікування починається до поширення пухлини. Коли це можливо, метою медичного втручання є збереження зору пацієнта.

причини

Ряд подій, що ведуть до початку пухлини, є складним. Це починається, коли клітини сітківки розвивають мутацію (або делецію), яка включає в себе ген RB1-супресорного пухлини, розташований на смузі q14 хромосоми 13 (13q14).

Кожна клітина зазвичай має два гени RB1 :

Якщо принаймні одна копія гена працює правильно, ретинобластома не виникає (але збільшує ризик);
Коли обидві копії гена мутують або відсутні, відбувається неконтрольована проліферація клітин.

У багатьох випадках не ясно, що саме індукує зміни гена RB1 (спорадичний ретинобластома); вони можуть виходити з випадкових генетичних помилок, які виникають, наприклад, під час розмноження і поділу клітин. Однак відомо, що генетичні аномалії, що лежать в основі ретинобластоми, також можуть передаватися від батьків до дітей, з характером аутосомно-домінантного успадкування. Це означає, що якщо батько є носієм мутованого (домінантного) гена, кожна дитина буде мати 50% шанс успадкувати його і 50% мати нормальний генетичний склад (рецесивні гени).

Звичайна здорова людина	Клітка може іноді інактивувати один з її нормальних генів RB1 (2 інактивуючі події, по одному для кожного алелю, необхідні для початку ретинобластоми).	Результат: немає пухлини.
Спадкова ретинобластома (з спадковим геном мутантного Rb)	Іноді клітина інактивує свою єдину нормальну копію гена RB1 (копія вже змінилася); Втрата двох копій RB1 призводить до надмірної проліферації сітківки.	Результат: надмірна проліферація клітин індукує ретинобластому у більшості людей з спадковими мутаціями.
Неспадкова ретинобластома (спорадична)	Час від часу клітина інактивує один з своїх нормальних генів RB1; Друга копія гена RB1 інактивована; Втрата двох копій RB1 індукує надмірну проліферацію клітин, що призводить до ретинобластоми.	Результат: тільки одна з 30 000 нормальних людей розвиває пухлину.

Генетичні та молекулярні характеристики

Ретінобластома була першою пухлиною, безпосередньо пов'язаною з генетичною аномалією (делеція або мутація смуги q14 хромосоми 13).
RB1 кодує білок pRb, який відіграє ключову роль у клітинному циклі: він дозволяє реплікацію ДНК і прогресування клітинного циклу, оскільки він бере участь у контролі транскрипції генів фази S (G1 → † S).
Крім ретинобластоми, ген RB1 інактивується в карциномах сечового міхура, молочної залози і легенів.

Спадкова ретинобластома

Діти з спадковою ретинобластомою мають тенденцію розвиватися раніше, ніж спорадичні випадки. Крім того, ці діти мають підвищений ризик для інших очних пухлин, оскільки аномалія гена RB1 є вродженою (тобто присутні від народження) і впливає на всі клітини організму (відомі як мутація зародкової лінії), в тому числі обох сітківка. З цієї причини діти з спадковою формою частіше мають двосторонні ретинобластоми, ніж в одному оці.

симптоми

Дізнатися більше: Симптоми Ретинобластома

Найбільш поширеним і очевидним ознакою ретинобластоми є аномальний аспект зіниці, який представляє сірувато-білий рефлекс, коли він потрапляє пучком світла (лейкокорія або рефлекс амауротичної кішки ). Інші ознаки і симптоми включають: зниження зору, біль і почервоніння очей і затримку розвитку. Деякі діти з ретинобластомою можуть розвиватися косоокість (невідповідні очі); в інших випадках можна знайти неоваскулярну глаукому, яка через деякий час може викликати розширення очей (буфтальмо).

Ракові клітини можуть додатково вторгнутися в очі і інші структури:

Внутрішньоочна ретинобластома . Ретинобластома може бути визначена внутрішньоочно, коли пухлина повністю розташована всередині ока. Неоплазми можна зустріти тільки в сітківці або вплинути на інші частини, такі як судинна оболонка, циліарне тіло і частина зорового нерва. Таким чином, внутрішньоочна ретинобластома не поширена на тканини навколо очей.
Екстраокулярна ретинобластома . Пухлина може проліферувати, щоб впливати на тканини навколо ока (орбітальна ретинобластома). Рак також може поширюватися на інші ділянки тіла, такі як мозок, хребет, кістковий мозок і лімфатичні вузли (метастатичний ретинобластома).

Наявність орбітального розширення, залучення увеалів і інвазії зорового нерва відомі фактори ризику розвитку метастатичного ретинобластоми.

діагностика

У випадку позитивної сімейної історії пацієнт піддається регулярному огляду очей для скринінгу раку. Якщо вроджена ретинобластома є двосторонньою, вона зазвичай діагностується на першому році життя, тоді як, коли вона вражає тільки одне око, присутність пухлини може бути підтверджена приблизно в 18-30 місяців.

Клінічний діагноз ретинобластоми встановлюється при огляді очного дна. Пухлина, залежно від положення, може бути видна під час простого очного обстеження, шляхом непрямої офтальмоскопії. Методи візуалізації можуть бути використані для підтвердження діагнозу, для визначення стадії пухлини (де вона є, в якій мірі вона широко поширена, якщо вона впливає на функції інших органів тіла тощо) і визначити, чи лікування було ефективним. Дослідження можуть включати ультразвук, комп'ютерну томографію (КТ) і магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Молекулярно-генетична діагностика можлива шляхом виявлення мутації гена RB1. Цитогенетичний аналіз (тобто хромосоми) лімфоцитів периферичної крові використовують для виявлення делецій або перегрупп з використанням хромосоми 13 (13q14.1-q14.2).

лікування

У разі ретинобластоми можна використовувати різні терапевтичні варіанти.

Цілями лікування є:

Усуньте пухлину і врятуйте життя пацієнта;
Збережіть око, якщо це можливо;
Зберігайте зір якомога більше;
Уникайте виникнення інших видів раку, які також можуть бути викликані лікуванням, особливо у дітей з спадковою ретинобластомою.

Прогноз (ймовірність відновлення) і варіанти лікування залежать від наступних факторів:

Пухлинна фаза;
Вік хворого та загальні стану здоров'я;
Розташування, розмір і кількість спалахів раку;
Рак поширився на інші області, крім очного яблука;
Наскільки ймовірно, що зір може бути збережений в одному або обох очах.

Більшість випадків ретинобластоми діагностуються рано і успішно лікуються, перш ніж рак може метастазувати за межами очного яблука, з частотою лікування більше 90%.

Рання стадія терапії

Лікування невеликої пухлини, обмежене в око, зазвичай передбачає один з наступних варіантів:

Лазерна терапія (фотокоагуляція) : фотокоагуляція ефективна тільки для невеликих пухлин. Під час терапії лазер використовується для знищення кровоносних судин, що постачають неопластическую масу, через зіницю. Без джерела кисню і поживних речовин ракові клітини можуть загинути.
Термотерапія: процедура використовує інший тип лазера для нагрівання ракових клітин. Температури не такі високі, як ті, що використовуються при фотокоагуляції, і деякі з кровоносних судин сітківки можуть бути позбавлені.
Замерзання пухлини (кріотерапія) : кріотерапія використовує дуже холодне речовина, як рідкий азот, для заморожування і знищення аномальних клітин. Лікар використовує невеликий металевий зонд, який поміщається всередину або поблизу неопластической маси перед охолодженням. Цей процес заморожування і відтавання, повторюваний кілька разів на кожному сеансі кріотерапії, призводить до загибелі ракових клітин. Процедура найбільш ефективна, коли пухлина невелика і розташована тільки в деяких частинах ока (особливо спереду).

Лікування великих пухлин

Найбільші маси пухлини можна лікувати одним з наступних способів лікування, часто в поєднанні:

Хіміотерапія: хіміотерапія - це фармакологічне лікування, яке використовує хімічні агенти, такі як циклофосфамід для зменшення пухлин в оці або для усунення будь-яких інших ракових клітин після інших процедур. Хіміотерапевтичні препарати можна вводити перорально, внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Системна хіміотерапія також може бути використана для лікування дифузної ретинобластоми до тканин за межами очного яблука або до інших ділянок тіла.
- Внутрішньоартеріальна хіміотерапія включає вливання хіміотерапії безпосередньо в офтальмологічну артерію, що досягається за допомогою мікрокатетера, вставленого на паховому рівні в стегнову артерію; це гарантує безперечні переваги з точки зору більшої ефективності та меншої системної токсичності.
Променева терапія: радіотерапія використовує високоенергетичні промені для знищення ракових клітин або уповільнення темпів їх росту.
- Зовнішня променева терапія . Зовнішня променева терапія концентрує пучки потужного випромінювання, що генерується джерелом поза тілом.
- Внутрішня променева терапія (брахітерапія) . Процедура можлива, якщо пухлина не надто велика. Під час внутрішнього випромінювання пристрій для лікування, що складається з невеликого диска радіоактивного матеріалу, тимчасово поміщається поблизу ретинобластоми. Радіоактивна бляшка ушивається над раковими клітинами і залишається на місце протягом декількох днів, протягом яких вона повільно доставляє випромінювання до пухлини. Застосування поблизу ретинобластоми зменшує можливість того, що лікування може надавати вплив на здорові тканини ока.
Хірургія: коли пухлина занадто велика для лікування іншими методами, операція може бути запланована. Пацієнти з однобічною ретинобластомою можуть піддаватися енуклеаційної хірургії для видалення хворого ока. Тому використовуються протези (штучні очі) для заповнення площі, зайнятої очним яблуком. Діти, які втрачають зір в одному зі своїх очей, зазвичай здатні швидко адаптуватися до змін. Пацієнти з двосторонньою ретинобластомою можуть піддаватися енуклеації, якщо зір не може бути збережений з іншими методами лікування.
- Операція з видалення ураженого ока (энуклеация). Під час энуклеации хірурги видаляють очне яблуко і частину зорового нерва. У цих ситуаціях втручання може допомогти запобігти поширенню раку на інші частини тіла, але очевидно, що немає можливості, що зір в ураженому оці можна зберегти.
- Хірургічне втручання для розміщення імплантату. Відразу ж після видалення очного яблука хірург вставляє імплантат в очницю. Після відновлення пацієнта м'язи ока будуть пристосовані до імплантованого очного яблука, щоб він міг рухатися так само, як природний очей. Через кілька тижнів після операції над імплантатом можна помістити штучний очей. Дослідження необхідно протягом 2 років або більше, щоб перевірити інше око і перевірити на наявність ознак рецидиву в оброблюваній зоні.

Побічні ефекти лікування ретинобластомою часто можна лікувати або контролювати за допомогою лікаря. Вони можуть включати:

Фізичні проблеми, такі як труднощі з видимістю або, якщо видаляється око, зміна форми і розміру очної порожнини;
Зміни настрою, навчання або пам'яті.
Друга пухлина (нові види раку).

Дивіться також: Ліки для лікування ретинобластоми »\ t

ускладнення

Якщо пухлина поширилася за межі ока (екстраокулярна ретинобластома), вона потенційно може метастазувати по всьому тілу і важче лікувати. Однак, на щастя, це рідко.

Лікувані пацієнти мають ризик рецидиву ретинобластоми в око або в сусідніх районах. З цієї причини після терапевтичного втручання лікар призначить часті подальші обстеження. Крім того, діти, які постраждали від спадкової форми, мають підвищений ризик розвитку, протягом багатьох років, інших видів раку в будь-якій частині тіла, навіть після лікування. З цієї причини ці пацієнти можуть проходити регулярні тести для виявлення ранніх захворювань.

профілактика

Для сімей з спадковою ретинобластомою

У сім'ях, що мають успадковану форму ретинобластоми, запобігання початку пухлини неможливе. Проте генетико-молекулярні дослідження дозволяють дізнатися, чи є у дітей більший ризик розвитку ретинобластоми і, у разі позитивності, вони дозволяють планувати очні обстеження вже в ранньому віці. Таким чином, ретинобластома може бути діагностована дуже рано, коли пухлина обмежена, і шанси вилікування і збереження зору все ще хороші.

Генетичні тести також можуть бути використані для профілактичних цілей для визначення: