Доктор Мара Каззола
епідеміологія
Хронічна ниркова недостатність є проблемою громадського здоров'я. Сьогодні в світі можна зареєструвати захворюваність понад 2 млн. Нових пацієнтів, але ВООЗ заявляє, що ця тенденція постійно зростає. Насправді, за підрахунками, у 2020 році в Китаї тільки діаліз складе більше 1 мільйона, а 30 мільйонів постраждає від захворювання нирок через гіпертонію.
Метаболічні зміни
Пацієнт, що страждає на стадію V ниркової недостатності, називається «уремічний». Уремія - це термін, що складається етимологічно з двох слів: "ouron", від грецького, що означає сеча і "haima", кров. Термін відноситься до метаболічних і гідроелектролітних змін, пов'язаних з тяжкістю цього клінічного стану. До уремічного пацієнта доводиться: зміни водного балансу, відсутність екскреції натрію, можлива поява гіперкаліємії, метаболічного ацидозу, гіпертонії, інсулінорезистентності, зміни метаболізму кальцію / фосфору, зниження хемотаксичної та фагоцитарної здатності імунних клітин, прогресуючої анемії та когнітивні розлади (такі як втрата пам'яті, погана концентрація і неуважність), які включають як ЦНС, так і СНП, зміни ліпідімічної картини щодо концентрацій холестерину, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцеридів і гомоцистеїну, часто посилюються мікро- і макробулинурией і негативний азотний баланс, що часто призводить до зниження м'язової маси.
Дієта в уремічних пацієнтах
Для замісної терапії призначений уремічний пацієнт. Для того, щоб слідувати медикаментозному лікуванню, запропонованому вашим нефрологом, дуже персоналізовано та спеціально для цих пацієнтів, для того, щоб зберегти стан здоров'я якомога краще та оптимізувати їхню якість життя. Як тільки ви вводите замісну терапію (терміни вступу в діаліз вирішують лікар і персонал), консервативний припиняється, тому дієта і харчові звички цих пацієнтів зазнають важливих і значних змін.
Рекомендації щодо калорійності білка, запропоновані книгами з харчування та європейськими рекомендаціями, відрізняються на основі прийнятого методу діалізу (гемодіаліз або перитонеальний діаліз).
- Вони пропонують гемодіаліз:
- 30-40 ккал / про кг ідеальної ваги / день
- Білки 1, 2 г / про кг ідеальної ваги / день
- Фосфор <15 мг / г білка
- Калій <2-3г / добу
- Натрій <2г / добу
- Кальцій: максимальний рівень 2 г / добу
- Кількість рідин: залишковий діурез + 500мл / добу
- Для перитонеального діалізу замість:
- 30-35 ккал / про кг ідеальної ваги / день
- Білок 1, 2-1, 5 / про кг ідеальної маси / добу
- Фосфор <15 мг / г білка
- Калій <3 г / добу
- Натрій згідно толерантності
- Кількість рідин: залишковий діурез + 500мл / день + ультрафільтрат
Споживання білка вище в порівнянні з пацієнтом на гемодіалізі, тому що під час перитонеального діалізу втрати цього поживного речовини є більш помітними: у разі перитоніту може спостерігатися також втрата 20 г. Перитонеальний діаліз використовує осмолярність глюкози для очищення крові, і таким чином відбувається надлишок поглинання цукру. Ця зайва калорія повинна враховуватися при підготовці плану дієти.
Рекомендації EBPG Nutrition Guidet рекомендують наступне споживання вітамінів для пацієнтів на замісної терапії:
- Тіамін: 0, 6-1, 2 мг / день
- Рибофлавін: 1, 1-1, 3мг / добу
- Піридоксин: 10 мг / день
- Аскорбінова кислота: 75-90мг / добу. Дефіцит вітаміну С поширений особливо у пацієнтів з гемодіалізом
- Фолієва кислота: 1мг / добу
- Вітамін В12: 2, 4 мкг / день
- Ніацин: 14-16 мг / день
- Біотин: 30 мкг / день
- Пантотеновий: 5мг / день
- Вітамін А: 700-900 мкг / день (добавки не рекомендуються)
- Вітамін Е: 400-800IU (корисний внесок у запобігання серцево-судинних подій і м'язових спазмів)
- Вітамін К: 90-120 мкг / добу (доповнення не потрібно, за винятком пацієнтів, які отримують антибіотики протягом тривалого періоду лікування і у яких є проблеми згортання крові)
Для мінералів у звіті про керівні принципи:
- Залізо: 8 мг / день для чоловіків, 15 мг / день для жінок. Додаткові прийоми слід рекомендувати пацієнтам, які отримують ЕКА (стимулятор еритропоезу) для підтримки адекватних сироваткових рівнів трансферину, феритину та гемоглобіну. Пероральні добавки заліза слід приймати між прийомами їжі (або принаймні за 2 години до або через 1 годину), щоб максимізувати абсорбцію мінералів, а не одночасно з хелаторами фосфору
- Цинк: 10-15мг / день для чоловіків, 8-12мг / день для жінок. Рекомендовано прийом 50 мг / добу протягом 3-6 місяців тільки тим пацієнтам, які мають явні симптоми дефіциту цинку (крихкість шкіри, імпотенція, периферична нейропатія, зміна сприйняття смаку та запахи їжі).
- Селен: 55мкг / день. Добавки селену рекомендують у пацієнтів з симптомами дефіциту: хвороби серця, міопатій, дисфункції щитовидної залози, гемолізу, дерматиту.
Для тих, хто страждає хронічною нирковою недостатністю, недостатньо доказів для заборони прийому 3-4 чашок кави в день. Необхідні подальші дослідження для вивчення переваг цієї речовини, особливо у людей похилого віку, дітей та осіб з позитивною сімейною історією літіазу кальцію.
Дослідження взаємозв'язку між вживанням червоного вина та хворобами нирок дуже обмежені: у пацієнтів з діабетичною нефропатією при замісному лікуванні помірне споживання червоного вина і дієта, багата як поліфенолами, так і антиоксидантами сповільнюють прогресування пошкодження нирок. Пацієнти з захворюваннями нирок мають високий серцево-судинний ризик, а вино, якщо є помірне і контрольоване споживання, є дійсним харчовим аксесуаром, що включається до їжі.
Для пацієнтів на діалізній терапії, які повинні, таким чином, підтримувати контроль над постачанням калію, слід уникати наступних : сухі та масляні фрукти, печиво або інші види цукерок, що містять шоколад, деякі види риби, спеції та готові соуси на ринку.
Ще один трюк полягає у здійсненні фізичної активності : це не означає виснажливих тренувальних програм, але достатньо їздити на велосипеді, ходити або, якщо це дозволяють фізичні умови, відвідувати уроки плавання. Спортсмени приймають калійні добавки, щоб компенсувати втрати потовиділення: після активного способу життя велика допомога у ліквідації калію. У варених кабачках, вареній ріпці, вареної моркви, мангольді, цикорії, баклажанах, огірках і цибулі є низький вміст калію. Що стосується фруктів, то можна спокійно споживати: полуницю, яблуку, груші, мандарини і сироп. Апельсини, вишні, мандарини і виноград - середні в калію.
Дієта, багата білками, такими, як зазначена у замісної терапії, тому багата фосфором. Цей мінерал, що міститься головним чином у молоці та похідних, яєчному жовтку, м'ясі та рибі, має рекомендований прийом менше 15 мг / г білка, а дієта з низьким споживанням цих продуктів може призвести до ризику розвитку білково-калорійне недоїдання. Такі продукти, як риба, м'ясо, молоко та похідні, не можуть і не повинні бути повністю вилучені з раціону: здатність дієтолога полягає в плануванні дієти з достатнім запасом білка, але без надлишку фосфору .
Енергетичний розподіл їжі повинен бути відправлений у п'ять щоденних подій: сніданок, дві закуски, одна в середині ранку і одна в середині дня, обід і вечеря. На сніданок є тверда і рідка їжа; в середині ранку або в середині дня важливо з'їсти щось, щоб не досягти наступного головного прийому їжі занадто голодно. Ви можете запропонувати йогурт з деякими злаками, або настій і тверду їжу (сухарі або сухе печиво), але ви також можете орієнтуватися на невеликий бутерброд з шматочком сиру або нарізаним (кількість повинна бути пропорційною щоденна енергія). Зазвичай на обід складається сухий перший курс, що супроводжується стравою, гарніром і порцією хліба, а потім свіжими сезонними фруктами. Перший курс можна приправити овочевим соусом, а раз на тиждень їх можна замінити м'ясом або рибою. Якщо вам це подобається, можна додати трохи крупи в невеликих кількостях (як правило, на смак). Такий же самий склад для вечері (перший курс, блюдо, гарнір, хліб і фрукти): перший курс - в овочевому бульйоні (в середньому порція в бульйоні зменшилася вдвічі в порівнянні з сухим) і єдиною дозволеною приправою є додаткове масло оливкова олія, завдяки своїм важливим харчовим властивостям (уникати маргарину і масла). Бажано приймати принаймні двічі на тиждень, на обід, перший курс, в якому приправа представлена бобовими культурами або мінестроном на основі овочів. Частини їжі повинні бути пропорційними добовим потребам енергії пацієнта, щоб гарантувати адекватний внесок як макроелементів, так і мікроелементів. Для підготовки відповідного і прийнятного дієтичного плану дієтолог повинен враховувати переваги харчових продуктів хронічних уремік: червоне м'ясо, риба і птиця, яйця, при гемодіалізі менш вітаються, ніж перитонеальні. Таким чином, задоволення і задоволення поєднуються з обов'язком і повагою до дієтичних норм з метою збереження найбільш оптимального стану здоров'я.
Слідувати дієті важливо
Дотримання дієти має важливе значення для пацієнтів, незалежно від прийнятого способу: дієтичний план робить лікування діалізу ефективнішим і покращує поживний статус суб'єкта.
Оскільки уремічний стан не повністю корегується методами діалізу, в залежності від методу, що використовується для оцінки стану харчування, порушення харчування в діалізі становить від 18% до 75% і є одним з факторів, що обумовлюють високу смертність, Він може бути двох типів:
- Калорійно-білковий недоїдання (витрата білка енергії, PEW) становить від 10% до 70% при середньому 40% у хворих на хронічний діаліз
- Надмірна недостатність присутня у 50% хворих суб'єктів
Основні причини недоїдання пов'язані з тяжким уремічним станом хворого, прийнятим методом діалізу (можуть бути втрати інтрадіалітичних амінокислот; інфекційні ускладнення, такі як перитоніт; втрата крові, наприклад, розрив фільтра або тривале кровотеча гемодіалізу), до медикаментозної терапії (прийом препаратів, що викликають нудоту, блювоту або зміна сприйняття смаку і смаку їжі) і до психолого-економічної сфери (уремічні хворі, особливо якщо на гемодіалізі, є переважно літні і вони можуть стикатися з депресією, трауром, самотністю, відсутністю самодостатності та самостійності у підготовці та придбанні їжі). Такий високий відсоток недоїдання свідчить про те, що недооцінка харчування в діалізі широко розповсюджена: виробництво дієтичної та харчової освітньої програми ускладнюється низьким інтересом до харчування, економічними межами та високою смертністю уремічних пацієнтів. Фактично у цих пацієнтів є серйозні клінічні проблеми, яким фахівці в даній області надають пріоритет, що дозволяє широко порушувати в харчуванні, щоб отримати від нього момент задоволення.
бібліографія
- Доповідь Інституту Маріо Негрі в Мілані [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Навчальні та прикладні дієтичні науки про клінічне харчування, видавництво компанії Universe, передрук 2010
- Foque D, Wennegor M, Тер Wee P, Wanner C та ін., EBPG Керівництво з харчування Nephrol Dial Transplant (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Джузеппе Копполіно, Антоніо Баріла та ін., Кофеїн і нирки: які докази зараз? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Споживання вина і захворювання нирок: нові перспективи. Харчування 2007 липень-серпень; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. У помірних виннажників є низька смертність, пов'язана з гіпертензією: проспективне когортне дослідження у французів. Am J ClinNutr 2004; 80: 621-625
- Brunori G, Pola A. Харчовий статус у хворих на діаліз. Національна медична академія: сервіс Генуезького форуму 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD і співавт., Перехресне порівняння недостатності харчування у пацієнтів з безперервним амбулаторним перитонеальним діалізом і гемодіалізом. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ et al. Перехресне дослідження, що порівнювало поживний статус пацієнтів з перитонеальним діалізом і гемодіалізом у Кореї, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Ожиріння в діалізі і зворотна епідеміологія: істина чи помилка?
- G ItalNefrol 2010 Nov-Dec; 27 (6): 629-638
- Фуке D, Калантар-Заде К, Kopple J, Cano N et al. Запропонована номенклатура та критерії діагностики білково-енергетичних витрат при гострих та хронічних захворюваннях нирок (2008) 73, 391–398
