загальність
Множинна мієлома є злоякісною пухлиною, яка вражає певні клітини імунної системи, створюючи пошкодження різних органів і тканин. Вона зазвичай розвивається у людей старше 50 років і часто супроводжується болем, переломами і руйнуванням кісток.
Множинна мієлома діагностується з аналізом крові та кісткового мозку, електрофорезом білка в сечі та радіологічними дослідженнями. Ремісії захворювання можуть бути викликані стероїдами, хіміотерапією, інгібіторами протеасом, імуномодулюючими препаратами (такими як талідомід або леналідомід) і трансплантацією стовбурових клітин.
причини
Причини, що викликають множинні мієломи, частково невідомі. З медичної статистики було виявлено, що захворюваність зростає у суб'єктів, які піддаються впливу іонізуючого випромінювання або на певні хімічні речовини (нафтові похідні та інші вуглеводні, розчинники, пестициди, азбест тощо). Генетичні фактори сімейства, повторні антигенні стимулятори і вірусні агенти також можуть брати участь у етіології множинної мієломи.
симптоми
Дізнатися більше: Симптоми множинної мієломи
Множинна мієлома зустрічається головним чином у літньому віці (понад 50 років). Ознаки і симптоми можуть сильно відрізнятися від людини до людини, оскільки багато органів можуть бути уражені хворобою. На початку захворювання стан не може викликати жодних симптомів. У міру прогресування захворювання можливі симптоми, пов'язані з інфільтрацією органів плазми та надмірною продукцією моноклональних імуноглобулінів:
- Кісткові болі. Кістковий біль вражає майже 70% пацієнтів з множинною мієломою і є найбільш поширеним симптомом. Він розташований головним чином у хребті, тазі, ребрах, довгих кістках і черепі. Початкова симптоматика є «псевдоревматической», тоді як гостра і стійка локалізована біль може свідчити про патологічний перелом кісток. Залучення хребців може призвести до стиснення спинного мозку. При множинної мієломі пошкодження кісток є вторинним по відношенню до появи "літичного" типу ураження і остеопенії, пов'язаної з проліферацією мієломатозних плазматичних клітин в медулярної порожнині. Клітини множинної мієломи, по суті, виробляють різні фактори (зібрані в номінації OAF, Osteoclast Activating Factor s), які дозволяють остеокластам прискорити знос кісткової тканини шляхом реабсорбції. Оскільки остеобласти ("виробники кісток") не зазнають однакового проліферативного стимулу, кісткова маса поступово зменшується. Це змінює структуру тканини, роблячи кістки крихкими і схильними до переломів, остеопорозу і дроблення (хребці). З рентгенологічної точки зору, перестановка кістки проявляється через появу "перфорованих" плям, які збігаються з ділянками, в яких остеоконденсація відсутня. Збільшення ураження кістки може також збільшити вивільнення кальцію в крові (гіперкальціємія).
- Гіперкальціємія . Високий рівень кальцію в крові впливає на нервову функцію і викликає надмірну спрагу, нудоту, запори, втрату апетиту і розумову плутанину. Гіперкальціємія обумовлена інфільтрацією злоякісних клітин в кістки.
- Ниркова недостатність. Кілька факторів втручаються в кондиціювання функції нирок. Високі рівні аномальних імуноглобулінів, «моноклональні аномалії (білки» M), можуть викликати канальцеві ураження після їх відкладення в клубочках (протеїнурія Бенс-Джонса). Підвищена резорбція кістки призводить до гіперкальціємії і викликає нефрокальциноз, таким чином сприяючи нирковій недостатності. Інші причини включають гіперурикемічну нефропатію (від відкладення сечової кислоти), локальну інфільтрацію пухлинних клітин, рецидивні інфекції (пієлонефрит) і амілоїдоз.
- Анемія. При множинної мієломі дефіцит еритроцитів виникає в результаті нездатності продукувати «здорові» клітини крові на користь пухлинних клонів у кістковому мозку. Анемія може призвести до астенії, загальної слабкості і труднощів у диханні.
Ці чотири проблеми, загальні для множинної мієломи, часто називаються абревіатурою CRAB, яка відноситься до рівнів кальцію, ниркової недостатності, анемії та пошкодження кісток → C = кальцій (підвищений), R = ниркова недостатність, A = анемія, B = Кісткові ураження
Інші ознаки та симптоми множинної мієломи можуть включати:
- Інфекції : зниження лейкоцитів (лейкопенія) призводить до імунодефіциту, отже, до зниження стійкості до інфекцій. Вони можуть бути різної клінічної тяжкості (пневмонія, синусит, інфекції шкіри, сечового міхура або нирок) і являють собою основну причину смерті пацієнтів з множинною мієломою. Період найбільшого ризику для настання інфекцій включає перші місяці, після початку хіміотерапії.
- Зміни гемостазу : відсутність тромбоцитів (тромбоцитопенія) викликає зміни в процесі коагуляції, що проявляється з вираженою тенденцією до кровотечі. Загалом, період напіврозпаду тромбоцитів знижується, а взаємодія з вазовим ендотелієм змінюється. Інші порушення гемостазу є наслідком зниженого фібринолізу.
- Синдром гіпервіскості : у деяких випадках множинної мієломи спостерігається збільшення величини плазматичної в'язкості, що викликає геморагічні симптоми, неврологічні розлади і коронарну ішемію.
- Неврологічні розлади : неврологічні прояви, пов'язані з множинною мієломою, є гетерогенними. Найбільш поширеними симптомами є поява невритних болів і слабкості або оніміння кінцівок. Нарешті, може виникнути корінцевий біль і компресія спинного мозку внаслідок залучення хребців або синдрому зап'ястного тунелю та інших нейропатій, викликаних інфільтрацією амілоїдних відкладень на рівні периферичних нервів.
діагностика
Лікар може виявити ознаки множинної мієломи через аналіз крові та сечі, проведений під час планового медичного обстеження. Якщо пацієнтка проходить безсимптомно, ці лабораторні тести можна повторювати регулярно, щоб контролювати еволюцію захворювання і визначати найкращий час для початку лікування. Залучення органів є важливим діагностичним критерієм множинної мієломи.
Лабораторні дослідження
У багатьох випадках кількість крові встановлює наявність анемії (Hb <10g / dl). Мазок периферичної крові показує скупчені еритроцити (червоні клітини), що є наслідком підвищеної в'язкості плазми. Часто співіснують нейтропенія і тромбоцитопенія, які посилюються в термінальних фазах захворювання.
Електрофорез сироваткових білків здатний продемонструвати наявність парапротеїнів, що продукуються пухлинним клоном: підозра на мієлому заснована, якщо смуга (пік) є релевантною в електрофоретичному профілі, з компонентом M> 30 г / л. Іншою загальною знахідкою є протеїнурія Бенс-Джонса, що характеризується наявністю в сечі парапротеїнів, що складаються з легких ланцюгів моноклонального типу. Кількісні вимірювання M-компонента необхідні для встановлення діагнозу множинної мієломи та моніторингу захворювання. Аналізи крові встановлюють підвищену швидкість седиментації еритроцитів (ESR) і призводять до змін рівнів кальцію (підвищених у людей з розвиненою множинною мієломою), альбуміну (низький рівень кореляції з розвиненою мієломою), сечової кислоти (урикемія) і креатиніну (збільшення через знижену функцію нирок). Ваш лікар може також виконати інші тести, щоб перевірити наявність бета-2-мікроглобуліну, іншого білка, продукованого мієломними плазматичними клітинами. Це може бути корисним показником у постановці пацієнта: високі рівні вказують на більш розвинене захворювання і гірший прогноз.
Методи візуалізації
Радіологічне обстеження показує причетність скелета. Магнітно-резонансна томографія є більш чутливою, ніж стандартна рентгенографія при виявленні літичних уражень і здатна визначити наявність кісткових перебудов на ранніх стадіях.
Обстеження кісткового мозку
Обстеження кісткового мозку показує численні плазматичні клітини: діагностична вимога для визначення множинної мієломи полягає в тому, що кількість пухлинних клонів перевищує 10%. Частина зразка також тестується для оцінки наявності характерних каріотичних змін, звичайної цитогенетики або застосування флуоресцентних методів гібридизації in situ (FISH). Хромосомні аномалії, які найчастіше зустрічаються при множинній мієломі, включають хромосоми 1, 3, 5, 11, 13 і 14. Зокрема, моносомія хромосоми 13 корелює зі зниженою виживаністю, пов'язаною з високою швидкістю проліферації і стійкістю до лікарських засобів.
Постановка та прогноз
Діагностичні дослідження можуть підтвердити клінічну картину множинної мієломи. Крім того, результати цих тестів дозволяють лікареві класифікувати захворювання на стадії 1, 2 або 3. У людей з 3-ма стадіями мієломи є один або більше ознак передового захворювання, включаючи більше пухлинних клонів і ниркової недостатності. Крім того, результат біопсії кісткового мозку дозволяє лікарю визначити загальний профіль ризику пацієнта і розробити найкращий план лікування.
| Стадія множинної мієломи (за даними Durie-Salmon) | ||
| Клінічна стадія | параметри | Маса пухлини (кількість клітин) |
| Стадія 1 | Все наступне:
| <0.5x1012 / м2 |
| Етап 2 | Жоден з критеріїв I і III стадії | 0, 5-1, 2x1012 / м2 |
| Етап 3 | Один або декілька з наступного:
| > 1, 2x1012 / м2 |
Стадії 1, 2 і 3 системи постановки Durie-Salmon можуть бути додатково поділені на A або B, в залежності від креатиніну сироватки:
- A: креатинінемія <2 мг / дл (<177 ммоль / л)
- B: креатинін сироватки> 2 мг / дл (> 177 мкмоль / л)
Нещодавно була запропонована інша стадійна система, яка називається Міжнародною системою постановки на множину мієломи .
Міжнародний прогностичний індекс для мієломи (опублікований Міжнародною системою постановки - 2005) | ||
стадіон | критерії | Середня виживаність (місяці) |
| 62 | |
II | h42-мікроглобулін <3, 5 мг / л і альбумін <3, 5 г / дл або β2-мікроглобулін 3, 5-5, 5 мг / л незалежно від сироваткового альбуміну | 44 |
III | β2-мікроглобулін ≥ 5, 5 мг / л | 29 |
лікування
Дізнатися більше: Ліки для лікування множинної мієломи
Лікування множинної мієломи орієнтоване на терапії, які знижують клональну популяцію. Якщо захворювання є абсолютно безсимптомним, лікування обмежується клінічним спостереженням. При наявності симптомів лікування може допомогти полегшити біль, контролювати ускладнення, стабілізувати стан і уповільнити прогресування пухлини.
Терапія першої лінії
В останні роки хіміотерапія високими дозами з аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (аутотрансплантатом) стала найбільш відповідним терапевтичним варіантом для пацієнтів у віці до 65 років. Перед трансплантацією вводять початковий цикл індукційної хіміотерапії, здатний зменшити неопластическую масу. Найбільш часто застосовувані схеми лікування включають введення талідоміду (+ дексаметазону), бортезомібу та леналідоміду (+ дексаметазон). Лікування високими дозами хіміотерапії та підтримки стовбурових клітин (аутотрансплантація) не є лікувальним, але може продовжувати загальну виживаність і визначати повну ремісію. Алогенна трансплантація стовбурових клітин, тобто від здорової людини до хворого, являє собою потенційне лікування, але доступна лише для невеликого відсотка клінічних випадків. Пацієнти старше 65 років і зі значним супутнім захворюванням часто не переносять трансплантацію стовбурових клітин. Для цих людей стандартне лікування часто включає хіміотерапію з мелфаланом (протягом 4-7 днів), пов'язаного з преднізоном (5-10 днів), в циклах, що повторюються кожні 6 тижнів, з наступним періодом відпочинку. У деяких пацієнтів асоціація цього протоколу з новими терапевтичними режимами, які включають, наприклад, введення бортезомиба, може бути корисною. Цей препарат являє собою протеасомний інгібітор (мультипротеиновий комплекс, присутній у всіх клітинах), що дозволяє проводити повні клінічні відповіді у пацієнтів з рефрактерним або швидко прогресуючим захворюванням. Механізм дії бортезомиба заснований на індукції апоптозу в пухлинних клітинах, що блокує дію протеосом. Значний клінічний відповідь виявляється приблизно у 50% випадків
Підтримуюча терапія
На додаток до прямого лікування множинної мієломи, регулярно вводять бісфосфонати (наприклад, памідронат або золедроновую кислоту) для контролю літичних уражень і запобігання переломів кісток. Трансфузії на основі червоних клітин і еритропоетин корисні для корекції симптомів, пов'язаних з анемією, в той час як введення концентратів тромбоцитів може запобігти кровотечам, викликаним тромбоцитопенією. Стероїди і бісфосфонати також стають важливими в лікуванні гіперкальціємічних криз, тоді як антибіотики підтримують лікування інфекцій.
