Четвертий градус Бернс

загальність

Опіки четвертої ступеня - це ураження, які пов'язані з повною товщиною шкіри та підлягаючих її структур (таких як м'язи, кістки і жирова тканина). Отриманий збиток є надзвичайно серйозним і може поставити під загрозу життя пацієнта.

Опіки четвертого ступеня часто виникають внаслідок надлишку тепла, нанесеного на тканини (наприклад, безпосереднього впливу відкритого полум'я), але також можуть бути викликані електрикою, агресивними хімікатами та радіацією.

При опіках четвертої ступеня шкіра, як правило, обвуглена і покрита чорнуватим эсхаром .

Залучення більш глибоких тканин визначає необхідність хірургічних втручань, щоб уникнути функціональних втрат і потенційно смертельних ускладнень (компартмент-синдром, септицемія та ін.). У будь-якому випадку перебіг цих травм є дуже складним і передбачає регулярне лікування, фізіотерапію та тривале відновлення.

Що вони?

Опіки четвертого ступеня є травматичними ураженнями, в яких відбувається карбонізація тканин, що включає всі шари шкіри (епідерміс, дерма і гіподерми) і підшкірні структури, аж до кісток.

У багатьох випадках пошкодження шкіри і підлягаючих структур є незворотними. Опіки четвертого ступеня визначають, по суті, повне руйнування тканин і спалювання органічного матеріалу.

Пам'ятати

Травми, спричинені опіками четвертого ступеня і пов'язаними з ними ускладненнями, можуть призвести до смерті пацієнта.

Загоєння не є спонтанним: на додаток до некрозу внутрішньошкірних епітеліальних структур, які мають здатність до регенерації шкіри, пошкодження підшкірних тканин викликає значне функціональне порушення ураженої ділянки.

Отже, перебіг опіків четвертого ступеня характеризується різними хірургічними реконструкційними втручаннями або, якщо пошкодження є незворотними, передбачає ампутацію частини. По можливості повторна епітелізація допомагає імплантація синтетичних шкірних трансплантатів (тимчасового розчину) або трансплантації епідермальної тканини (постійної).

причини

Опіки четвертої ступеня - це травми, пов'язані з передачею теплової енергії на шкіру, що викликається:

Теплові агенти (прямий контакт або вплив на полум'я, пари, гарячі рідини або інші тіла розжарювання);
Хімічні речовини (контакт з кислотами, лугами або розплавленими металами);
Електроенергія високої напруги ;
Радіація .

Факторами, що впливають на тяжкість опіку четвертого ступеня, є:

Відсоток участі поверхні тіла ;
Глибина горіння (ступінь залучення шкіри і підстилаючих шарів);
Анатомічний сайт ураження.

Ефекти опіку третього ступеня також залежать від характеристик каузального агента:

Температура джерел тепла або ламп розжарювання (чим вище передане тепло, тим більше пошкодження);
Час експозиції (опік глибше, чим довше контакт із джерелом тепла);
Питомий тепловий і фізичний стан горючого агента ( горіння рідини більш широке, а ті з твердих тіл, як правило, локалізовані, але глибше; електрика небезпечна для всього організму).

Увага! Опіки четвертого ступеня, що стосуються делікатних частин тіла (таких як обличчя, руки, живіт, ноги та дихальні шляхи), дуже серйозні. У цих випадках, отже, необхідно супроводжувати потерпілого в відділення невідкладної допомоги або зателефонувати 118 з надзвичайною терміновістю.

Симптоми та ускладнення

Опіки четвертого ступеня є найбільш інвазивними, оскільки вони поширюються по всій товщі шкіри і включають підшкірні тканини, такі як м'язи, жир, сухожилля і кістки.

Ці ураження характеризуються:

Карбонізація : проявляється чорнінням частини, пов'язаної з утворенням глибоких ешарів. На дотик обпалена область має тверду і суху консистенцію. Шкіра, яка обмежує обвуглену ділянку, зморщується і утворює складки.
Відсутність болю : навіть при цьому типі опіку, як і в третьому ступені, руйнування внутрікожних нервових рецепторів робить потерпілу частину нечутливою до подразників.

Опік четвертого ступеня зазвичай вимагає аутотрансплантата епідермісу і загоюється протягом багатьох місяців, залишаючи значне функціональне обмеження.

У найбільш серйозних випадках це ураження може призвести до ампутації і, іноді, до загибелі пацієнта.

Ризики та можливі наслідки

Опіки окружності четвертого ступеня, що впливають на шию, грудну клітку і кінцівки, дуже небезпечні. Фактично ці ураження викликають звуження ураженого ділянки, що може призвести до зменшення васкуляризації нижніх тканин з пошкодженням, іноді незворотним. Якщо есхар повністю оточує руку, наприклад, локальна ішемія або результуючий синдром компартмента може загрожувати життєздатності самої кінцівки. Щоб уникнути можливих ускладнень, необхідно терміново видалити карбонізовані тканини ( ескаротомію ) або хірургічну декомпресію уражених м'язових відсіків ( фасциотомию ).
Опіки четвертої ступеня можуть схиляти інфекції тканин, що піддаються впливу. У важких випадках може відбутися проходження бактерій у кров ( септичний стан ).
У години після аварії може виникнути системний синдром, який називається « шоковий опік ». Цей стан загального страждання впливає на такі органи, як мозок, травну систему та нирки. Гіповолемічний шок є іншою небезпечною для життя подією для пацієнта з опіком.
У людей, які потрапили в приміщення під час пожежі, крім опіків четвертої ступеня, поширені інгаляційні травми . Вони залежать від прямого впливу тепла на рот і на верхні дихальні шляхи або від впливу токсичних компонентів у димі. Вдихання газу може також викликати обструкцію дихальних шляхів і пневмонію .

діагностика

У відділенні невідкладної допомоги лікар, що надає допомогу потерпілому, повинен перевірити життєво важливі функції (частота серця і дихання, артеріальний тиск, насиченість киснем тощо).

Що стосується опіків четвертої ступеня, то оцінка включає аналіз історії хвороби пацієнта, об'єктивне обстеження та збір інформації про аварію.

Для того щоб визначити ступінь вираженості клінічної картини, зокрема, необхідно враховувати наступні параметри:

Глибина горіння, відсоток зайнятої поверхні тіла і анатомічний сайт ураження;
Тип причинного агента;
Можливі травми, пов'язані з опіком і можливістю наявності внутрішніх травм від вдихання гарячих або токсичних парів;
Готовність і ефективність терапії, особливо при відновленні рідин і електролітів;
Вік і наявність захворювань, які можуть погіршити загальний стан пацієнта (примітка: прогноз гірший, коли пацієнт - літня людина, носій хронічних захворювань, таких як діабет, або дитина до 3 років).

У госпіталізованих пацієнтів слід контролювати різні параметри хімії крові (гемоглобін, гематокрит, сироваткові електроліти, азотемію, креатинін, альбумін, білок, фосфат і іонізований кальцій). Крім того, необхідні ЕКГ, аналіз сечі для оцінки міоглобінурії (що свідчить про гемоліз або рабдоміоліз) і рентгенографію грудної клітки (рентген грудної клітки). Ці тести повторюються за необхідності.

терапія

Лікування опіків четвертого ступеня дуже складне і залежить, як правило, від тяжкості аварії та ступеня залучення поверхні тіла. У будь-якому випадку бажано негайно звернутися до відділення невідкладної допомоги, оскільки опіки четвертого ступеня повинні управлятися якомога швидше спеціалізованим медичним персоналом.

Після закінчення критичної фази лікування включає численні операції з реконструктивної хірургії. Часто опік четвертого ступеня пов'язаний з деформаціями та функціональними втратами задіяних частин.

Перше втручання

Враховуючи серйозність аварії, управління опіками четвертого ступеня має виключно медичне значення. Тому суб'єкта необхідно негайно супроводжувати у відділення невідкладної допомоги або транспортувати до лікарні з швидкою допомогою.

До втручання лікаря та / або госпіталізації, основними запобіжними засобами, на які слід звернути увагу, є:

Витягніть потерпілого з джерела тепла або з пальника : покладіть предмет, загорнутий у вогонь, і покладіть на нього воду або ковдру, погасити вогонь у випадку пожежі, розріжте одяг у разі опіків від киплячих рідин або хімічних речовин, видаляти електричний струм з шкіри і т.д.
Перенести потерпілого з закритого середовища, щоб уникнути виникнення уражень дихальних шляхів від кип'ятіння парів і парів (вдихання цих елементів призводить до термічного і хімічного пошкодження); під час пожежі потерпілий піддається окису вуглецю і отруєння ціанідом.
Перевірте наявність ознак і симптомів шоку. Якщо суб'єкт свідомий і не має бажання блювоти, допоможіть йому пити воду при кімнатній температурі, щоб уникнути зневоднення та гіповолемії.
Охолоджуйте зону опіку та, очевидно, здорову область свіжою водою (приблизно 15 ° C) протягом приблизно 5-10 хвилин. Навіть тоді, коли пошкоджена частина була вилучена з джерела тепла, насправді пошкодження шкіри триває. Холод здатний перервати цей деструктивний процес, а також мати знеболюючий ефект. З іншого боку, у разі контакту з хімічними речовинами (наприклад, негашеною вапном) слід уникати контакту з водою, оскільки це може спричинити більший збиток.
Захищайте пошкоджені ділянки стерильною марлею або чистими бавовняними рушниками, зволоженими солоною або чистою водою, щоб уникнути зовнішнього забруднення, обережно не стискаючи обпалену частину.

На що звернути увагу :

У разі дуже великого опіку четвертого ступеня охолодження не повинно тривати більше п'яти хвилин. Ризик викликає небезпечне падіння температури тіла (гіпотермія). Таким же чином, слід абсолютно уникати нанесення льоду безпосередньо на область, оскільки це може призвести до подальших травм.
Не намагайтеся знімати одяг, який покриває пошкоджену ділянку, якщо вони міцно прикріплені до шкіри: цю операцію можуть виконувати лише медичні фахівці;
Усуньте будь-які предмети, які можуть затягнутися (наприклад, кільця, браслети, годинники ...);
Не застосовуйте будь-які продукти на опік: масла та інші речовини не охолоджують тканини і можуть інфікувати ураження, а також запобігати точній оцінці.

Під час госпіталізації опік четвертого ступеня регулярно перевіряється, очищається та лікується спеціальними марлями та мазями. Підтримувальне лікування може включати застосування препаратів, що приймаються перорально і / або місцево, з метою зменшення болю і запобігання інфекційних ускладнень.

Опіки четвертої ступеня можуть вимагати інших заходів, таких як внутрішньовенне введення рідини або інтубація.

Хірургічна терапія

Після первинної медикаментозної терапії опіки четвертої ступеня слід лікувати з повним товщиною хірургічного висічення обвуглених ділянок ( ескаротомія ). Таке втручання дозволяє видалити девіталізовані тканини, уникнути сепсису нижче есхара, запобігти роздвоєння синдромів і полегшити ранню трансплантацію, що скорочує відновлення і покращує функціональний результат.

Після висічення, ліжко ураження потребує покриття з використанням шкіри пацієнта ( аутотрансплантат ) або, якщо кількість аутологічного матеріалу, що буде використовуватися, вважається недостатньою, синтетична епідермальна тканина. Як тимчасові трансплантати, можуть бути також використані аллотрансплантати (жива шкіра померлого донора) або ксенотрансплантація (наприклад, шкіра свині); ці варіанти зазвичай відхиляються протягом 10-14 днів. Часто, з метою обмеження функціональної втрати частини та мінімізації рубців і ретракцій, інтенсивна фізіотерапія і реабілітація пов'язані з реконструктивними втручаннями, що складаються з серії мобілізаційних вправ і використання шин.

Якщо пошкоджені ділянки необоротно пошкоджені, опік четвертого ступеня може вимагати ампутації .