Анальні свищі

визначення

Анальні свищі - це невеликі патологічні та інфіковані тунелі, які з'єднують анус з навколишнім шкірою. Зокрема, щоб визначитись як така, анальні свищі повинні розвиватися в точному анатомічному місці, що називається «гребінчаста лінія або аноректальна лінія», яка відокремлює пряму кишку від ануса, в якому розміщені екзокринні анальні залози.

Розуміти: що таке анальні залози?

Анальні залози - називаються саме германними залозами і Desfosses в пам'ять своїх першовідкривачів - це крихітні анатомічні структури, розташовані вздовж стінки анального каналу. Їх трубчасті залізисті канали виділяють власне вміст в анальних криптах (невеликі западини у формі гніздо ластівки, які розташовані в анальній області цікавим круговим шляхом).

Анальні свищі є кінцевим результатом інфекції цих залоз, які, прогресуючи, вироджуються в абсцес.

• Іншими словами, анальні свищі являють собою безпосереднє ускладнення неадекватно лікуваного анального абсцесу.

Як вони формуються

Ми бачили, що анальні свищі є прямим наслідком нелікованого абсцесу (інфекції).

Для розвитку свища інфекція повинна виникати на рівні склепу: збудникам вдається проникнути в сфінктерний апарат, досягаючи крипт анальних залоз.

При запаленні анальних залоз (наприклад, через проходження збудників з фекалій) утворюється гнійний мішок, який, ламаючись, породжує анальний свищ.

Але процес, що призводить до утворення свища, також може бути різним: за певних обставин в анальних криптах заблоковані фекальні залишки або слизові виділення, що сприяє інфікуванню залоз. У свою чергу, інфекційний процес може бути викликаний або введенням фекального матеріалу в екскреторні канальці, або блокуванням відтоку залоз.

Пам'ятайте, що ...

Анальний абсцес і анальний свищ є двома еволюційними стадіями одного і того ж захворювання: насправді абсцес - гостре ускладнення інфекції, а анальний свищ - його хронічна форма.

• Не існує анального свища без абсцесу

Причини та фактори ризику

Фістули можуть бути прихильними різними факторами, однаково відповідальними за анальні абсцеси:

• Анальні виразки
• Запальні захворювання кишечника, такі як хвороба Крона, дивертикуліт і виразковий коліт. Підраховано, що 50% пацієнтів з хворобою Крона виявляють анальний свищ принаймні один раз.
• Порушення імунної системи: у 30% хворих на ВІЛ розвиваються анальні свищі
• Рак прямої кишки
• туберкульоз
• Венеричні захворювання (наприклад, хламідіоз і сифіліс)
• Ускладнення операції на кишечнику

У порівнянні з жінками, чоловік виявляється більш чутливим до анальних свищів. Крім того, медична статистика показує, що цей розлад відбувається з більшою частотою у молодих дорослих чоловіків у віці від 20 до 40 років.

Види анальних свищів

Анальні свищі не всі однакові: вони фактично класифікуються по суті на основі структури та розташування.

Залежно від структури вони включають:

1. Прямі свищі: вони мають єдиний канал зв'язку
2. Фістули з гілками: спостерігаються більше каналів зв'язку
3. Підковоподібні свищі: вони з'єднують анальний сфінктер з навколишньою шкірою, проходячи спочатку через пряму кишку

На підставі розташування свищевого канальця можна виділити "високі" свищі, розташовані над зубчастою лінією, і "низькі" свищі, розміщені нижче. Більш конкретно, анальні свищі можуть бути класифіковані різними способами, але зазвичай робиться посилання на класифікацію парків або на ту, що запропонована Американською гастроентерологічною асоціацією (AGA).

* Трохи анатомії для розуміння ...

Зовнішній анальний сфінктер - це смугаста м'яз, що складається з двох пучків:

1. Підшкірний пучок *, перетинається волокнами складного поздовжнього плаття
2. Глибокий пучок *, найщільніша частина сфінктера, що оточує слизову оболонку анального каналу і внутрішній сфінктер

Ліфт ануса * замість того, щоб тонкий і витягнутий м'яз, розділений на три секції: pubococcygeal, puborectal і ileococcygeal \ t

1. Поверхневі свищі: локалізовані дистально (нижче) як до внутрішнього анального сфінктера, так і до зовнішнього комплексу сфінктера (як показано на малюнку не перетинають внутрішній або зовнішній сфінктер)
2. Міжзрізні фістули: локалізовані між внутрішнім анальним сфінктером і зовнішнім комплексом сфінктера; вони можуть простягатися до періанальної шкіри, вгору (сліпий) або відкриватися в пряму кишку
3. Трансфінктерні свищі: вони перетинають інтерсфінктерний простір і зовнішній анальний сфінктер; тому вони проходять через внутрішні і зовнішні сфінктери
4. Суперафосфорні свищі: вони проходять через внутрішній сфінктер, проходять вгору навколо зовнішнього сфінктера вище пуборектального м'яза, потім рухаються вниз, проникаючи в м'яз леватора перед тим, як відправитися в шкіру
5. Екстрафініческій свищ: вони мають шлях, який починається над внутрішнім анальним сфінктером і закінчується у зовнішньому шкірному отворі.

Ознаки та симптоми

Щоб дізнатися більше: Симптоми анальної свищі

Клінічна картина пацієнта з анальними свищами включає в себе клубок досить очевидних ознак і симптомів.

Якщо на ранніх стадіях патології пацієнт не усвідомлює інфекції, то в гострій фазі симптоми, безумовно, не проходять непоміченими. Насправді, анальні свищі викликають неприємне відчуття роздратування, свербіння і набряку на рівні анального, що має тенденцію до посилення під час дефекації і, як правило, супроводжується мінімальними, але постійними витіканнями калу, гною або слизу, які утримують анальну область вологим дерматит і свербіж. Сприйнятий біль може стати нестерпним, виконуючи певні рухи, так що деякі пацієнти борються навіть сидіти на твердій підлозі.

Нечасто спостерігаються витоки крові або гною з фекаліями; дуже часто втрата серозного матеріалу або гною з анального отвору також відбувається незалежно від евакуації (нетримання калу). У деяких пацієнтів, які страждають анальним свищем, спостерігається також більш-менш істотне підвищення температури тіла (лихоманка / низький рівень).

При відсутності фармакологічного або хірургічного втручання типові симптоми анальної фістули можуть дегенерувати: хронічне запалення, яке дає анальний абсцес, з часом може схиляти до розвитку злоякісних новоутворень.

У хворих з сильним імунітетом, таких як ті, хто постраждав від СНІДу, анальний свищ має тенденцію до виродження в некротичний фасциит Фурньє, таким чином, поширюючись у бік статевих органів і паху.

діагностика

Проктологічне дослідження є необхідним для встановлення підозри на анальний свищ. Після аналізу симптомів, повідомлених пацієнтом, лікар продовжує фізичне обстеження, яке також може бути проведене після місцевої анестезії.

Хоча перевірка анального свища досить проста, на жаль, точна ідентифікація свищевого шляху досить складна; настільки часто, що дуже часто весь свищевий шлях можна виявити тільки під час операції.

Взагалі діагноз складається з тонкого інтрананального ультразвуку (виконується спеціальним обертовим зондом, здатним максимально ідентифікувати шлях каналу). Тут лікар оцінить:

• Місцеве почервоніння і набряк
• Можлива втрата крові
• Витік губ при ректальному дослідженні
• Будь-які хірургічні рубці

Коли анальні свищі дуже складні і розгалужені, часто доводиться вдаватися до періанального магнітного резонансу.

лікування

Лікування свищів промежини включає антибіотики, імунодепресанти та імуномодулянти. Загалом, терапевтична ефективність цих препаратів є досить низькою, враховуючи високу частоту рецидивів при скасуванні препарату. З іншого боку, системна імуномодулююча терапія (див .: Remicade) або місцева терапія анти-TNFα, здається, індукує швидке і стабільне загоєння свищів, що ускладнюють хворобу Крона, при хорошому відсотку пацієнтів.

Дефіцитна схильність до остаточної регресії, будь то спонтанна або індукована наркотиками, анальних свищів штовхає лікаря піддавати пацієнта делікатному хірургічному втручанню. Стратегії хірургічного видалення свищів численні і різноманітні: тому обов'язком лікаря є визначити, як діяти, виходячи з структури і довжини свища. Кінцевою метою цих втручань є постійне викорінення гнійного процесу без шкоди для анальної континенції пацієнта

Поглиблення: основні види втручання

Інвазивні втручання

1. Фістулотомія : вона зазвичай зберігається для пацієнтів з простими свищами; це втручання полягає в буквальному вирівнюванні каналікула. Процедура не обтяжена значним ризиком нетримання сечі.
2. Фістулектомія : передбачає розсічення всієї свищі і мікрочастинки навколишньої здорової тканини.
3. Setone : це свого роду великий дріт (маленька трубка), введений через свищ і згодом з'єднаний з двома кінцями поза тілом. Seton має дві потенційні переваги: ​​перша - це безперервне дренування матеріалу, що міститься в свищевому тунелі (наприклад, гній), який виходить назовні, перешкоджаючи розвитку ускладнень і полегшуючи наступні хірургічні операції; друга перевага стосується можливості періодичного введення в тягу еластичного, що повільно розсікає м'язову тканину (ELASTODIERESI або SLOW SECTION), гравіруючи новий сегмент, як попереднє зцілення; При цьому уникають чітких скорочень і зменшується ризик нетримання сечі.
4. Фістулектомія в два етапи . Як передбачає цей термін, ця операція виконується в два різних періоди часу, щоб мінімізувати ризик ускладнень, таких як пошкодження анального сфінктера і нетримання калу. Він показаний при лікуванні складних свищів, трансфінтеральних і супрасфінтерних, які також включають анальні м'язи. На першій фазі вона включає позиціонування сетону, який періодично вводиться в тягу для повільного розсічення м'язової тканини (ELASTODIERESI або SLOW SECTION). Лікування сетоном триває кілька місяців і, очевидно, не дуже задовольняє пацієнта. Натягуючи сетон, свищевий отвір все більше знижується, що дозволяє виконувати фістулотомію або фістулектомію, як тільки ділянка м'язової площини (що раніше виконувалася через сетон) змінюється твердим рубцем.
5. Ендоректальний клапоть : складається з реконструкції слизової оболонки, підслизової і іноді кругового м'язового шару, отриманого шляхом нанесення добре васкуляризованного клаптя слизової оболонки прямої кишки (взятої з верхнього відділу прямої кишки) на внутрішній отвір свища (отвір фістули). При цій процедурі ймовірність нетримання сечі становить 35%.

Інноваційні та мінімально інвазивні методи лікування, які усувають такі післяопераційні ускладнення, як нетримання калу (що відбувається приблизно в 10-30% випадків).

1. Закриття свища фібриновим клеєм . Втручання має скромну швидкість лікування, порядку 20-60%. Вона включає інжекцію розчинної суміші всередині попередньо очищеного свищевого тунелю (debriding) для того, щоб запечатати його, так само, як це зробить клей. Переваги пов'язані з мінімально інвазивним втручанням, яке скасовує багато типових ускладнень традиційних втручань (включаючи нетримання) і забезпечує більш швидке повернення до нормальної діяльності. Проте ризик рецидивів залишається високим, з низьким рівнем успіху анального загоєння свищів.
2. Закриття фістули медикаментозними пробками (пробкою), стійкими до інфекцій і інертних (вони не генерують реакції стороннього тіла). Ці процедури, які є менш інвазивними, ніж традиційні хірургічні процедури, виконуються шляхом вставки в свищ спеціальних "медичних анальних пробок" (фістула), які сприяють генерації нової тканини, а потім спонтанно всмоктуються організмом. Також у цьому випадку ускладнення після втручання майже нульові, включаючи ризики нетримання сечі; рівень терапевтичного успіху хороший (40-80%), але важливий ризик рецидивів залишається.
3. Техніка LIFT (перев'язка міжсегментного свищового тракту): інноваційна хірургічна процедура, заснована на надійному закритті внутрішнього свищевого отвору (через інтерсфінктерний простір, а не через ендоректальний) і при одночасному видаленні інфікованої криптогладной тканини (через свищів). Це нещодавно малоінвазивна, безпечна, ефективна і недорога техніка, з хорошим рівнем успіху і низьким ризиком рецидиву.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): він використовує сучасні діагностичні засоби (оперативний фістулоскоп), які дозволяють в першу чергу мати прямий погляд на свищевий шлях зсередини, також виділяючи будь-які місцеві ускладнення. На додаток до зору, цей пристрій дозволяє очищати і витримувати саму свищ з його внутрішньої сторони, слідуючи за кроками операції на моніторі крок за кроком; причому операція передбачає герметичне закриття внутрішнього отвору свища трансанально, важливо, щоб уникнути проходження фекального матеріалу через свищ. Методика особливо підходить для лікування складних періанальних свищів. Обробляючи свищ зсередини, виключається ризик ушкодження сфінктерів; і в цьому випадку, отже, ризик післяопераційного нетримання нуля.

У більшості випадків пацієнт оперується в денному стаціонарі, що означає, що він може повернутися додому в той же день, що і операція. Для більш складних свищів, однак, пацієнт може перебувати в лікарні протягом двох або більше днів.

Після втручання

Після операції сприйняття незначного болю слід вважати абсолютно нормальним станом. Навіть втрати крові являють собою, в певних межах, досить поширений ризик після втручання. Після операції для анального свища біль може контролюватися прийомом знеболюючих, чиї дози завжди повинні встановлюватися лікарем.

Крім того, щоб звести до мінімуму біль, пацієнт може виконувати м'які гарячі пакети води (ванна для стегна) на ділянці втручання. Щоб полегшити евакуацію, лікар може призначати проносні засоби або пом'якшувати ліки.

Можливий прийом антибіотиків (попередній медичний рецепт), який необхідно приймати порожниною рота, може запобігти появі інфекцій після втручання.

Основними ризиками, пов'язаними з операцією анальної фістули, є:

1. інфекції
2. Нетримання калу
3. Рецидивуючий свищ

Бажаний підхід полягає в тому, щоб максимально уникнути казуїстики № 2; інакше кажучи, ми намагаємося гарантувати континентність сфінктера, застосовуючи (по можливості) мінімально інвазивні методики, навіть якщо це завдають шкоди частоті успіху (нижче) і ризику рецидиву (вище), порівняно з традиційними хірургічними методами. Однак такий підхід часто передбачає більш високі витрати на охорону здоров'я, проблема, яка не є незначною, якщо врахувати сучасні соціально-економічні ситуації в країні.

Ризики після втручання можна частково запобігти, звертаючи особливу увагу на гігієну рани і дотримуючись абсолютного спокою: таким чином рану запобігають інфікуванню і знову присутній анальний свищ.