загальність
"Коморбідність" є терміном, що використовується в медичній галузі для вказівки одночасної присутності декількох різних патологій у однієї особи.
Точніше кажучи, коморбідність може стосуватися:
- Дві або більше захворювань, які співіснують одночасно у пацієнта, але незалежні один від одного;
- Захворювання або розлади, які з'являються вторинно до початку основного захворювання.
У психіатрії поняття супутньої патології може не обов'язково стосуватися двох різних захворювань, а також одночасного наявності декількох діагнозів у одного і того ж пацієнта.
Зрозуміло, що від співіснування різних патологій в одній особі виникає серія взаємодій, що обумовлюють перебіг, терапевтичний режим і прогноз основного і одночасного захворювання.
У медико-науковій сфері термін "супутня патологія" часто використовується як синонім супутньої патології, що вказує на явище "наявність патологій" або "супутньої хвороби".
Що це означає?
Коморбідність визначається як співіснування двох або більше фізичних або психічних розладів або захворювань у однієї особи .
Патології виникають одночасно або послідовно, незалежно від первинного захворювання або як супутнього захворювання. Останній сенс терміна може викликати плутанину, якщо порівнювати з поняттям "ускладнення" . Наприклад, якщо розглядати ішемічну хворобу серця, цукровий діабет може проявлятися як автономна коморбідність або як ускладнення щодо первинної патології; ця дискримінація не є безпосередньою і простою, оскільки обидві хвороби є багатофакторними і існують ймовірні аспекти як одночасності, так і наслідків. Те ж саме стосується і інтеркурентних захворювань під час вагітності, таких як гестаційний діабет або прееклампсія.
В інших випадках незалежність або відносини не є очевидними, оскільки синдроми та асоціації є спільними патогенетичними факторами.
У психіатричному полі коморбідність не обов'язково вказує на дві різні захворювання, а також на можливість множинних діагнозів у одного і того ж пацієнта (наприклад, велика депресія, соціальна фобія і тривожний розлад).
Коморбідність передбачає накладання та взаємний вплив на порушені стани .
Поява у суб'єкта, що страждає патологією (в основному хронічною) іншої або більше захворювань, безпосередньо не викликаних першою, обумовлює терапію, якість життя пацієнта, тривалість можливої госпіталізації, курс і прогноз основного захворювання і вторинних або сучасних розладів.
З цих причин коморбідність пов'язана з гіршими наслідками для здоров'я, більш складним клінічним веденням і підвищеними витратами на охорону здоров'я.
Чому це важливо?
Коморбідність слід враховувати для її впливу, пов'язаного з етіологією, профілактикою та лікуванням проблем здоров'я у одного і того ж пацієнта.
Значення для етіології
При виникненні деяких проблем зі здоров'ям у пацієнтів, які мають певну первинну патологію, слід досліджувати етіологію співіснуючих захворювань.
Точніше, супутні захворювання можуть проявлятися з таких причин:
- Існує прямий причинно-наслідковий зв'язок між первинною патологією та співіснуючими захворюваннями;
- Загальні фактори підвищують ймовірність виникнення специфічної комбінації розладів;
- Існує непряма причинно-наслідковий зв'язок, тому немає причинно-наслідкового зв'язку між даними патологіями.
При визначенні діагнозу, отже, лікар повинен точно документувати характер всіх патологічних станів, розпізнавати можливі механізми, що лежать в основі асоціації і визначати найбільш відповідне лікування.
Можливі причини супутньої патології
- Анатомічна близькість органів, уражених патологіями;
- Спільний патогенетичний механізм деяких захворювань;
- Причинно-наслідковий зв'язок між термінальними патологічними станами;
- Хвороби, що виникають внаслідок ускладнень іншої проблеми;
- Плейотропія (генетичне явище, при якому один ген здатний впливати на численні аспекти і принаймні на перший погляд не пов'язаний один з одним у фенотипі).
До факторів, що впливають на розвиток супутніх захворювань, можна віднести: хронічні інфекції, запалення, метаболічні зміни, ятрогенез (побічні ефекти або ускладнення внаслідок лікарських засобів або медикаментозного лікування в цілому), соціальні відносини, навколишнє середовище та генетична сприйнятливість.
Коморбідність є типовою клінічною ознакою літнього суб'єкта внаслідок співіснування численних захворювань, пов'язаних зі старінням .
Важливе значення для лікування
Коморбідність особливо актуальна, якщо супутні розлади мають інший клінічний результат. Тому, коли встановлюється лікування, важлива увага до численних проблем зі здоров'ям для встановлення найбільш відповідного режиму для даного випадку. У лікуванні пацієнтів, які одночасно мають різні супутні захворювання, цей підхід може призвести до кращого результату: лікування алкоголізму та нікотинової залежності, наприклад, може бути більш ефективним, якщо терапія також передбачена депресія.
Важливе значення для профілактики
Рідко програми профілактики спрямовані на комплексне вирішення супутніх розладів, недооцінюючи той факт, що знання супутньої патології є корисним для оцінки співвідношення витрат і вигод при лікуванні особливого хворобливого стану.
Дійсно, розуміння природи супутньої патології може допомогти вирішити проблему поширеності цих розладів у загальній популяції, особливо коли захворювання поділяють однакові фактори ризику і в тих випадках, коли наявність захворювання збільшує ймовірність розвитку іншого,
Коморбідний діагноз
Для лікаря виявлення супутньої патології не є простим процесом : перед тим, як поставити діагноз, він повинен оцінити, чи є клінічні ознаки або поведінка, які він спостерігає, характерними для даної патології або якщо вони виправдані іншим типом розладу. Складність полягає в тому, що симптом часто поширений для більш ніж одного захворювання .
З цієї причини, за наявності високої ймовірності співіснування медичних станів з первинною патологією, необхідний глобальний підхід, що дозволяє ідентифікувати кожний розлад.
Точніше, під час діагностичного формування супутньої патології лікар повинен розглянути та інтегрувати інформацію про:
- Характер співіснуючих захворювань;
- Відносна важливість супутніх умов;
- Хронологія представлення патологій;
- Загальний стан здоров'я пацієнта.
Така практика дає можливість зробити більш точний діагноз і призначити найбільш цілеспрямоване лікування.
Індекс коморбідності Чарльсона - індекс коморбідності
Індекс Коморбідності Чарльсона є простим і швидким методом, який прогнозує тривалість життя пацієнта з широким спектром співіснуючих патологічних станів . Це посилання дає змогу виміряти коморбідність і співвідносити її з ймовірністю виживання та споживання ресурсів здоров'я.
Патології "трасування" (всього 22 умови) згруповані в 4 класи, оцінені від 1 до 6.
Більш точно, для кожного з цих захворювань оцінка (бал) 1, 2, 3 або 6 призначається залежно від ризику смерті, пов'язаного з кожним хворобливим станом, наступним чином:
- 1 бал : інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, периферична васкулопатія, цереброваскулярні захворювання, деменція, хронічна бронхопневмопатія, захворювання сполучної тканини, виразкова хвороба, хронічні захворювання печінки і неускладнений цукровий діабет.
- 2 бали : геміплегія, середня або тяжка ниркова недостатність, діабет з пошкодженням органів, пухлини, лейкемія і лімфома.
- 3 бали : помірне або важке захворювання печінки.
- 6 балів : злоякісні пухлини, метастази та синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
Сума балів визначає тривалість життя і дозволяє прийняти рішення до проведення особливо агресивного лікування. Наприклад, якщо розглядати злоякісне новоутворення у пацієнта з серцевою недостатністю та діабетом, слід враховувати, що ризики та витрати на терапію можуть бути вище, ніж переваги, які може отримати пацієнт. Незважаючи на амплітуду діапазону, оцінка вище 5, як правило, є виразом важливого клінічного зобов'язання.
Коморбідний індекс Чарльсона зазнав численні перегляди та варіації протягом багатьох років; сьогодні він може бути виконаний за допомогою інструментів «on line» або у вигляді анкети (заповнюється самим пацієнтом) і застосовується, насамперед, у осіб похилого віку, які страждають новоутвореннями, нейродегенеративними захворюваннями та хронічними кардіопатіями.
Коморбідне лікування
Вплив супутніх патологій на загальну клінічну картину, на прогноз і на лікування робить необхідною багатовимірну оцінку кожного пацієнта, щоб розробити індивідуальний шлях догляду .
Коморбідність може сильно впливати на клінічну картину і перебіг первинного захворювання, а також на характер і тяжкість ускладнень. Крім того, співіснування декількох патологій у одного і того ж пацієнта погіршує якість життя, збільшує можливість смертності та обмежує або ускладнює діагностично-терапевтичний процес.
Коморбідність часто призводить до поліфармації, тобто до одночасного призначення декількох препаратів тієї ж або різних терапевтичних областей. Це ускладнює контроль ефективності лікування і дає можливість раптового розвитку місцевих і системних побічних ефектів, особливо у пацієнтів похилого віку, які страждають множинними хронічними захворюваннями. Ці побічні реакції розвиваються головним чином через взаємодії з лікарським засобом (тобто здатність препарату змінювати дію іншого лікарського засобу, введеного пізніше або одночасно). У кожного окремого пацієнта цей ризик зростає по відношенню до кількості співіснуючих захворювань та кількості призначених препаратів.
З цієї причини одночасне лікування множинних розладів вимагає суворого розгляду сумісності лікарських засобів, на додаток до необхідності класифікувати проблеми здоров'я в супутніх захворюваннях з точки зору відповідності для клінічного лікування.
