загальність
Періанальна свищ - це тубуліфорное поразка (невеликий канал), що з'єднує кінцеву частину кишечника з шкірою навколо ануса. Цей канал являє собою патологічну еволюцію абсцесу, яка, в свою чергу, походить від інфекції однієї з секретуючих слизу залоз, присутніх в анальному каналі; від цієї інфекції надходить колекція гною, яка досягає шкіри і намагається пробитися назовні.
Діагноз перианального свища заснований на фізичному обстеженні, при ректальному дослідженні і пальпації заднього проходу і навколишніх тканин. Щоб визначити перебіг каналу і визначити будь-які вторинні розширення, лікар може використовувати ендоанальне ультразвукове дослідження або магнітно-резонансну томографію.
Лікування перианального свища є хірургічним і необхідне для усунення хронічного інфекційного процесу, збереження цілісності сфінктерів і збереження анальної континенції.
Приміщення: періанальний абсцес
Періанальний абсцес - це колекція гною, що є результатом запального процесу. У більшості випадків флогоз є захисним механізмом проти специфічної інфекції, яка вражає мікроскопічні залози Германа і Дефосса, розташовані в анальному каналі. Нормальною функцією цих анатомічних структур є виділення слизу для полегшення проходження фекалій.
Періанальний абсцес і свищ представляють дві різні стадії однієї патології:
- Абсцес являє собою гостру фазу інфекції, що походить від секретуючих слизу залоз, присутніх в анальному каналі;
- Фістула являє собою хронічну еволюцію цього гнійного процесу (зараження гнійним утворенням).
Інфекція поширюється в тканинах за допомогою залозистих каналів і досягає періанальної шкіри, де через протидію їй опору вона зупиняється. Негайно під шкірою, таким чином, накопичується весь матеріал, що виробляється запальним процесом, а потім переходить у гній.
Фактори, які можуть сприяти розвитку абсцесу промежини, різноманітні і включають зміни консистенції стільця (діарейні синдроми або, навпаки, проходження дуже жорсткого фекального матеріалу), деякі хронічні кишкові захворювання (такі як хвороба Крона і виразковий ректоколіт) і наслідки хірургічних операцій на геморої і тріщинах.
Періанальний абсцес - дуже хворобливий стан, який може супроводжуватися лихоманкою і генералізованим нездужанням. Збір гною, розміщений безпосередньо в безпосередній близькості від ануса, може виходити зі шкіри, що її містить, спонтанно або після хірургічного розрізу.
які
Періанальна свищ - це свого роду тунель. який має отвір в анальному каналі, а інший - на поверхні періанальної шкіри.
Фістула може утворювати спонтанно або представляти собою ускладнення різних патологічних уражень аноректальної області.
У більшості випадків періанальна свищ є наслідком дренування рецидивуючих абсцесів внаслідок гнійної інфекції.
Класифікація за парками
Гнійний процес може бути організований різними способами навколо і через м'язи області промежини.
Залежно від типу маршруту, тобто від того, як вони проходять через сфінктери, свищі поділяються на:
- Міжзмінники (70%);
- Трансфінтери (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Основні маршрути (або маршрути) можуть, у свою чергу, мати вторинні гілки.
причини
Коли абсцес, що походить від анальної залози, пронизує шкіру промежини, утворюється тракт (свищ), який з'єднує внутрішній отвір з другим отвором в шкірі.
Тому перианальний свищ має:
- Внутрішній або примітивний отвір ;
- A через свищ (або маршрут);
- Вторинний отвір, як правило, зовнішній (зустрічаються рідкісні випадки, коли вторинне отвір є внутрішнім, як для інтрамуральних свищів прямої кишки).
Зазвичай залози Германа і Дефосса сприяють проходженню калу, виділяючи змащувальну слиз в анальних криптах (невеликі западини у формі гніздо ластівки, які розташовані в області ануса круговим способом). Інфекція виникає в результаті проникнення бактерій або стороннього матеріалу всередину анальної залози, яка перешкоджає протоку, з якого виходить слиз.
Запалення - індуковане як захисний механізм - визначає збір гною. Тим часом інфекція поширюється на навколишні тканини, утворюючи канал, що з'єднує анальну залозу (з якої виникає абсцес) з шкірою періанальної області. Насправді гнійний матеріал шукає виходу назовні, але залишається у періанальної шкірою, де через протидію опору він зупиняється.
При розриві шкіри створюється свищ: канал, через який пройшов гній, може зберігатися, а зовнішній отвір, близький до заднього проходу, залишається відкритим.
Схильні фактори
Деякі патологічні стани, такі як дивертикуліт, коліт, хвороба Крона або інші запальні захворювання кишечника, можуть зробити розвиток перианального свища більш вірогідним. Іноді це ураження є вродженим.
Іншими факторами, що зумовлюють розвиток періанальної свищі, є:
- Місцеві травми (проникнення сторонніх тіл, анальний еротизм, неправильне виконання клізм, жорсткий фекальний болюс і т.д.);
- Наявність твердих залишків у фекальному матеріалі, які вклинюються в залозистий отвір;
- Зміна рН або консистенції калу (наприклад, діарейні синдроми, запори тощо);
- Неоплазми анального або ректального тракту;
- Ускладнення операції (епізіотомія, гемороїдектомія, простатектомія та ін.);
- туберкульоз;
- Хвороби, що передаються статевим шляхом (наприклад, хламідіоз, сифіліс і венерична лімфогранулема).
Симптоми, ознаки та ускладнення
Більшість свищів походять з аноректальних крипт і з'єднують внутрішню частину анального каналу або прямої кишки з промежиною.
Ця травма, як правило, супроводжується:
- Подразнення навколо ануса з свербінням, печінням і, іноді, інтенсивним болем;
- Переривчаста або постійна секреція гною або серозного матеріалу з невеликого отвору, розташованого поблизу ануса, який не має тенденції до загоєння;
- Біль і лихоманка, коли свищ інфікується і викликає абсцес знову.
Симптоми свищів промежини, як правило, підкреслюються під час дефекації і можуть бути пов'язані з появою крововтрати і забруднення білизни (в деяких випадках виділений матеріал змішується з фекаліями).
Зовнішнє свищевое отвір може спонтанно закриватися протягом певного періоду, потім знову відкриватися для секреції сироватково-гнійного матеріалу (видиме загоєння з утворенням нового абсцесу).
У деяких випадках також можуть виникати загальні симптоми, такі як втому, лихоманка і тазовий біль.
Якщо патологічний процес каналізації прогресує і стає хронічним, залучаючи періанальну поверхню в різних точках, він може сприяти серйозному пошкодженню сфінктерів (м'язи, що оточують анус, придатні для континенції).
діагностика
Діагноз перианального свища заснований на фізичному обстеженні, при ректальному дослідженні і пальпації заднього проходу і навколишніх тканин.
Після огляду проктолог може зіткнутися з одним або кількома вторинними зовнішніми отворами, іноді з появою кнопки грануляції, що секретує гній. При пальпації періанальна свищ може призводити до утворення пуповинного і фіброзного підшкірного ураження в напрямку свищевого отвору до ануса.
У деяких випадках ділянку внутрішнього отвору можна підозрювати, знайшовши затвердіння або цифрову помітну ямку при ректальному дослідженні.
Щоб визначити перебіг перианального свища і виявити будь-які вторинні розширення, лікар може використовувати деякі дослідження:
- Внутрішньопроменевий ультразвук : він дозволяє точно візуалізувати гілки інфекції по відношенню до сфінктерів;
- Магнітний резонанс : дозволяє морфологічне дослідження свища.
Інші тести (ректоскопія, колоноскопія, TAC) дозволяють виключити інші супутні захворювання.
терапія
Лікування перианального свища включає різні хірургічні підходи. У будь-якому випадку, метою є усунення ураження і запобігання рецидивів, намагаючись зберегти утримання сфінктерів.
Анальна операція фістули є складною і передбачає застосування багатьох методик, вибраних відповідно до конкретного випадку. Іноді потрібно більше часу. Післяопераційний біль легкий або помірний і легко контролюється за допомогою нормального знеболювання.
Час післяопераційної госпіталізації дуже короткий (24-48 годин), а домашні перев'язки прості.
Основними видами втручання є:
- Фістулотомія : вона зазвичай зберігається для пацієнтів з простими і низькими свищами (міжфазними або нижчими трансфіцінтами); процедура передбачає вирівнювання свищевого шляху. Методика пов'язана з високим рівнем успіху і не обтяжена значним ризиком нетримання сечі. Якщо діарея або хвороба Крона присутній, фістулотомія не рекомендується. через затримку загоєння рани. У цих пацієнтів медикаментозну терапію можна застосовувати з відповідними антибіотиками та імуносупресивними препаратами.
- Фістулектомія : передбачає розсічення всього перианального свища і мікрочастинки навколишньої здорової тканини.
- Розміщення Сетону : це методика, що застосовується у пацієнтів зі складними свищами; лікування передбачає введення великої ниткової нитки (або силіконової трубки) на шляху поразки, потім з'єднується з двома кінцями поза тілом. Setone має дві переваги: безперервний дренаж матеріалу, що міститься в свищевому каналі (наприклад, гній) і еластодіресі, тобто можливість періодично ставити еластичну в тягу, щоб повільно розсікати м'язову тканину, розрізаючи новий сегмент попереднє ураження загоєння; При цьому уникають чітких скорочень і зменшується ризик нетримання сечі.
- Фістулектомія в два етапи : вона виконується в різний час, щоб мінімізувати ризик ускладнень, таких як пошкодження анального сфінктера і нетримання калу. Ця операція показана при лікуванні складних свищів, які також включають анальні м'язи. Перша фаза передбачає позиціонування сетона, а друга - фістулотомія або операція фістулектомії.
- Ендоректальний клапоть : полягає в реконструкції слизової оболонки і підслизової оболонки, отриманої шляхом нанесення добре васкуляризованного клаптя слизової оболонки прямої кишки (взятої з верхньої прямої кишки) на внутрішній отвір свища (свищевого отвору). При цій процедурі ймовірність нетримання сечі становить 35%.
- Фібриновий клей : передбачає закриття перианального свища через ін'єкцію в попередньо очищену гамму свища з розчинної суміші для того, щоб запечатати її. Процедура є мінімально інвазивною і забезпечує швидше повернення до нормальної діяльності. Проте ризик рецидивів залишається високим, з низьким рівнем успішності остаточного загоєння перианальних свищів.
- Біологічні протези (анальна пробка) : техніка включає в себе позиціонування інертних пристроїв у свищі (вони не генерують реакції стороннього тіла). Ці медичні анальні пробки сприяють генеруванню нової тканини, а потім спонтанно всмоктуються організмом. Також у цьому випадку ускладнення після втручання майже нульові, включаючи ризики нетримання сечі; рівень терапевтичного успіху хороший (40-80%), але основний ризик рецидиву залишається.
- LIFT (Ligation Inter Sphincteric Fistula Tract) - хірургічна процедура, заснована на закритті внутрішнього свищевого отвору (через інтерсфінктерний простір, а не через ендоректальний), у поєднанні з видаленням інфікованої залозистої тканини. Останнім часом малоінвазивна, ефективна і безпечна техніка, з хорошим показником успіху і низьким ризиком рецидиву.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : він використовує сучасні діагностичні засоби (оперативний фістулоскоп), які дозволяють мати прямий погляд на свищевий шлях зсередини, також виділяючи будь-які місцеві ускладнення. На додаток до зору, цей пристрій дозволяє очищати і витримувати саму свищ зсередини, слідуючи за кроками операції на моніторі. Методика особливо підходить для лікування складних періанальних свищів. Обробляючи вогнище зсередини, ризик ушкодження сфінктерів усувається; і в цьому випадку ризик післяопераційного нетримання нуля обнуляється.
прогноз
Якщо добре лікувати, перианальний свищ не повинен повторюватися. Після хірургічного лікування патологія може повторюватися внаслідок неповного дренування ураження або інфікування сусідніх просторів.
Якщо свищ складний, рецидив може залежати від багатьох факторів, не тільки пов'язаних з операцією.
Нетримання калу може виникнути внаслідок ятрогенного пошкодження і сприяє тривалому впливу гнійного матеріалу на сфінктери (діагностична затримка).
Рецидиви захворювання можуть бути предметом подальшого лікування, навіть повторюються кілька разів, якщо це необхідно.
