аналіз крові

нейтропенія

загальність

Нейтропенія - це зменшення кількості нейтрофільних гранулоцитів, що циркулюють у крові. У разі важкого стану ця умова підвищує сприйнятливість до інфекції.

Нейтропенія може залежати від кількох причин, таких як, наприклад, захворювання крові, дефіцит вітамінів, вплив токсичних агентів, застосування деяких препаратів і імунні реакції.

Існують також форми нейтропенії з сімейним характером (пов'язані з генетичними змінами) і ідіопатичними (причина яких невідома).

Нейтропенія зазвичай залишається безсимптомною до розвитку інфекційного стану. Отримані прояви можуть змінюватися, але під час найсерйозніших інфекцій завжди присутній лихоманка.

Діагноз встановлюється шляхом оцінки кількості крові з лейкоцитарною формулою; однак, також важливо визначити першопричину, щоб виправити ситуацію, де це можливо, і встановити найбільш відповідне лікування.

При наявності вираженої нейтропенії необхідно негайно розпочати емпіричну антибіотикотерапію широкого спектру дії.

Лікування може також включати введення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (G-CSF) і прийняття заходів підтримки.

Що таке нейтрофіли?

Нейтрофіли становлять 50-80% популяції лейкоцитів (набір лейкоцитів, що знаходяться в крові).

У фізіологічних умовах ці імунні клітини відіграють вирішальну роль у захисних механізмах організму від чужорідних агентів, особливо інфекційних.

Нейтрофіли здатні працювати фагоцитоз, тобто вони поглинають і перетравлюють мікроорганізми і аномальні частинки, присутні в крові і тканинах. Їх функції ідеально пов'язані та інтегровані з функціями моноцитарно-макрофагової системи та лімфоцитів.

Кров дорослого суб'єкта зазвичай містить від 3000 до 7000 нейтрофілів на мікролітр. Органом, який виробляє ці клітини, є кістковий мозок, де стовбурові клітини проліферують і диференціюються в морфологічно впізнавані елементи, такі як мієлобласти. Через серію процесів дозрівання вони стають гранулоцитами (визначені таким чином для присутності в їх цитоплазмі везикул, що містять ферментні комплекси, організовані в добре помітних гранулах).

Новостворені нейтрофіли циркулюють у крові протягом 7-10 годин, переносяться в тканини, де вони живуть лише кілька днів.

Ризик інфекцій

Мінімальне значення нейтрофільних гранулоцитів, що вважається нормальним, дорівнює 1500 на мікролітр крові (1, 5 х 109 / л).

Тяжкість нейтропенії безпосередньо пов'язана з відносним ризиком інфекцій, що більше, чим більше число нейтрофілів на мікролітр наближається до нуля.

Нейтропенія залежить, в будь-якому випадку, від абсолютної кількості нейтрофілів, що визначається шляхом множення кількості загальних лейкоцитів на відсоток нейтрофілів та їх попередників.

Виходячи з розрахованої таким чином величини, можна поділити нейтропенії на:

  • Легка (нейтрофіли = 1000 до 1500 / мкл крові);
  • Помірний (нейтрофіли = 500-1000 / мкл);
  • Серйозні (нейтрофіли <500 / мкл);

Коли кількість зменшується до значення нижче 500 / мікролітр, ендогенна мікробна флора (така, як у ротовій порожнині або кишковому рівні) може викликати інфекції.

Якщо значення нейтрофілів зменшується понад 200 / мікролітр, запальна реакція може бути неефективною або відсутня.

Найбільш екстремальна форма нейтропенії називається агранулоцитозом .

причини

Нейтропенія може залежати від наступних фізіопатологічних механізмів:

  • Дефект продукування гранулоцитів нейтрофілів : це може бути вираження харчового дефіциту (наприклад, вітаміну В12) або неопластичної орієнтації гемопоетичної стовбурової клітини (наприклад, мієлодисплазія та гостра лейкемія).

    Крім того, відсутність або зменшення продукції нейтрофілів може бути наслідком генетичних змін (як це відбувається в контексті різних вроджених синдромів), пошкодження стовбурових клітин (медулярна аплазія) або заміни гемопоетичної тканини неопластичними клітинами ( наприклад, лімфопроліферативні захворювання або солідні пухлини).

  • Абнорм розподілу : він може виникати внаслідок надмірного захоплення селезінки циркулюючих нейтрофілів; типовим прикладом є гіперспленізм, характерний для хронічних захворювань печінки.
  • Зниження виживаності внаслідок посилення деструкції або збільшення використання : маргіналізація в тканинах і секвестрація нейтрофілів визнає генезис різних видів (наприклад, препарати, вірусні інфекції, ідіопатичні, аутоімунні захворювання і т.д.).

Гостра і хронічна нейтропенія

Нейтропенія може бути короткою або тривалою.

  • Гостра нейтропенія настає протягом декількох годин або декількох днів; ця форма розвивається головним чином, коли застосування нейтрофілів буває швидким і їх виробництво відсутнє.
  • Хронічна нейтропенія триває місяцями або роками і в цілому є результатом зниженого виробництва або надмірної секвестрації нейтрофілів селезінки.

класифікація

Нейтропенії можна розділити на:

  • Нейтропенії внаслідок власних дефектів мієлоїдних клітин або їх попередників;
  • Нейтропенії від набутих причин (тобто внаслідок зовнішніх чинників мієлоїдних попередників).

Класифікація нейтропенії

Нейтропенія від власних дефектів

  • Важка вроджена нейтропенія (або синдром Костмана)
  • Доброякісна сімейна нейтропенія від Gänsslen
  • Важкі сімейні нейтропенії Hitzig
  • Ретикулярний дисгенез (алінфоцитна нейтропенія)
  • Синдром Швахмана-Алма-Оскі
  • Сімейна циклічна нейтропенія
  • Dyskeratosis congenita
  • Нейтропенія, пов'язана з дисгаммаглобулінемією
  • мієлодисплазія

Набута нейтропенія

  • Пост-інфекції
  • Від наркотиків
  • алкоголізм
  • гіперспленіческій синдром
  • Аутоімунні (включаючи вторинну хронічну нейтропенію при СНІД)
  • Пов'язана з дефіцитом фолієвої кислоти або вітаміном В12
  • Нейтропенія вторинна на випромінювання, цитотоксична хіміотерапія та імуносупресія
  • Медуллярная заміна від злоякісних пухлин або мієлофіброзу
  • Т-γ-клітинна лімфопроліферативна хвороба

Нейтропенії від власних дефектів

Нейтропенія від власних дефектів мієлоїдних клітин або їх прекурсорів є рідкісною формою, але, при наявності, найбільш поширеними причинами є:

  • Ідіопатична хронічна нейтропенія : гетерогенна група рідкісних і мало відомих порушень, пов'язаних з мієлоїдно-орієнтованими стовбуровими клітинами.
  • Вроджена нейтропенія : включає в себе різні гематологічні порушення, наявні від народження, по суті через дефекти, які впливають на стовбурові клітини і які можуть виникати при постійній гранулоцитопенії (наприклад, важкої вродженої нейтропенії) або циклічної.

    Важка вроджена нейтропенія (або синдром Костмана) - генетичне захворювання, яке характеризується затримкою дозрівання в кістковому мозку гранулоцитарного ряду на проміелоцитарній стадії. Це призводить до абсолютного числа нейтрофілів менше 200 одиниць на мікролітр. Синдром Костмана пов'язаний з мутацією декількох генів, включаючи ELA2, що кодує нейтрофильную еластазу (фермент, що виділяється нейтрофілами під час запального процесу).

    Родинна циклічна нейтропенія є рідкісним вродженим гранулоцитопоетичним розладом, зазвичай передається з аутосомно-домінантною схемою, в якій епізоди нейтропенії спостерігаються через рівні проміжки часу приблизно 21 день.

Нейтропенія також може бути наслідком недостатності кісткового мозку через рідкісні синдроми (наприклад, гіпоплазія волосяного хряща, вроджена дискератоз, глікогеноз типу IB і синдром Швахмана-Алмаза).

Нейтропенія також є важливим аспектом мієлодисплазії і апластичної анемії, а також може бути присутнім в дисгаммаглобулінемії і пароксизмальної нічної гемоглобінурії.

Придбані нейтропенії

Придбана нейтропенія може бути результатом численних причин; найчастіше включають: застосування препаратів, інфекцій та інфільтративних процесів кісткового мозку.

Постінфекційна нейтропенія

Інфекції, що викликають нейтропенію, частіше - це вірусні, зокрема вітряна віспа, краснуха, кір, мононуклеоз, грип, цитомегаловірус, хвороба Кавасакі і гепатит А, В і С. \ t

Механізми можуть погіршувати виробництво, розподіл або виживання (шляхом індукції імуно-опосередкованого руйнування або швидкого використання) нейтрофілів. Крім того, віруси можуть індукувати утворення антитіл і викликати хронічну імунну нейтропенію.

Іншими інфекціями, які можуть викликати помірне зменшення циркулюючих нейтрофілів, є хвороби золотистого стафілокока, бруцельозу, туляремії, рикетсіозі та туберкульозу.

Лікарська нейтропенія

Індуковане препаратом є однією з найбільш частих форм нейтропенії.

Деякі лікарські засоби можуть зменшувати виробництво або збільшувати деструкцію нейтрофілів шляхом прямого інгібування та / або антитіла, опосередкованого попередниками кісткового мозку або периферичними гранулоцитами. Деякі препарати також можуть викликати реакції гіперчутливості.

У деяких випадках нейтропенія може бути дозозалежною, особливо коли встановлені терапевтичні протоколи, які пригнічують діяльність кісткового мозку.

Серед препаратів, які можуть індукувати нейтропенію, відносяться антибластичний (антрацикліновий циклофосфамід і метотрексат етопозид), антибіотики (пеніциламін, кафалоспорин і хлорамфенікол), антиаритміки (аміодарон, прокаінамід і токаїнід), антиепілептики (карбамазепін і промізин) і АПФ- інгібітори (каптоприл і еналаприл).

Нейтропенія через інфільтрацію кісткового мозку

Інфільтрація кісткового мозку лейкемією, мієломою, лімфомою або твердими метастатичними пухлинами (такими, як пухлини молочної залози або передміхурової залози) може поставити під загрозу виробництво нейтрофілів.

Аутоімунна нейтропенія

Аутоімунні нейтропенії можуть бути гострими, хронічними або епізодичними. Вони можуть залежати від продукції антитіл проти циркулюючих нейтрофілів або їх попередників.

Більшість пацієнтів з цією формою нейтропенії мають основну аутоімунну або лімфопроліферативну хворобу (наприклад, синдром СВЕ і Фелті).

Інші причини

  • Нейтропенія внаслідок неефективної продукції кісткового мозку може виникати під час анемії, викликаної вітаміном В12 або дефіцитом фолатів.
  • Алкоголь може сприяти нейтропенії, інгібуючи реакцію нейтрофілів у деяких інфекціях.
  • Невропенія може спостерігатися у зв'язку з кетоацидозом у суб'єктів з гіперглікемією.
  • Гіперспленізм вторинний від будь-якої причини може призвести до скромної нейтропенії.

симптоми

Сама нейтропенія не викликає ніяких симптомів, але збільшує ризик і тяжкість контрактних інфекцій, особливо бактеріальних і грибкових інфекцій; ця схильність тісно пов'язана з причинами, ступенем і тривалістю стану.

Лихоманка часто є єдиною ознакою тривалої інфекції.

Пацієнт з нейтропенією може страждати від отиту, тонзиліту, фарингіту, стоматиту, гінгівіту, перианального запалення, коліту, синуситу, пароніхії та шкірного висипу. Ці інфекційні ускладнення часто небезпечні для суб'єктів з порушеною імунною системою, оскільки може виникнути серйозний смертельний швидко розвивається септицемія.

Цілісність шкіри та слизових оболонок, судинна тканина тканини та стан харчування пацієнтів також впливають на ризик інфекцій; найбільш поширеними бактеріями є коагулазо-негативні стафілококи і золотистий стафілокок .

Пацієнти з тривалою нейтропенією після трансплантації кісткового мозку або хіміотерапії та суб'єктів, які отримували високі дози кортикостероїдів, більш схильні до грибкових інфекцій.

діагностика

Клінічна картина дозволяє провести початкову діагностичну орієнтацію: нейтропенію слід запідозрити у суб'єктів, які мають часті, важкі або атипові інфекції, особливо якщо вони розглядаються під ризиком (наприклад, пацієнти на цитотоксичних препаратах).

Підтвердженням є аналіз крові з лейкоцитарною формулою (або емограма), простий аналіз крові, що дозволяє визначити відсоток різних типів лейкоцитів (лейкоцитів), наявних у мазку периферичної крові.

Як правило, діагноз нейтропенії виникає тоді, коли абсолютна кількість гранулоцитів нейтрофілів становить менше 1500 за мікролітр крові (1, 5 х 109 / л). Спостереження за мазком периферичної крові дозволяє також першу патогенетичну класифікацію, яка потім буде поглиблена шляхом гістологічного та цитологічного дослідження кісткового мозку.

Щоб перевірити наявність інфекції, необхідно швидко виконати лабораторні дослідження. Для цілей оцінки необхідні культури крові, аналіз сечі та візуалізація (рентгенографія грудної клітки, КТ параноязних синусів і черевної порожнини тощо).

Згодом необхідно визначити механізм і причину нейтропенії для встановлення найбільш відповідного лікування. Анамнез призначений для встановлення прийому ліків і можливого впливу токсинів. З іншого боку, при медичному огляді необхідно оцінити наявність спленомегалії та ознаки інших окультних розладів (наприклад, артрит або лімфаденопатія).

Дослідження зразка аспірату кісткового мозку або біопсії кісткового мозку дозволяє встановити, чи нейтропенія є наслідком зниженої продукції або якщо вона є вторинною по відношенню до підвищеної деструкції або використання гранулоцитів. Цитогенетичний аналіз і імунофенотипічні дослідження на гематопоэтическом шнурі також можуть допомогти визначити конкретну причину (наприклад, апластичну анемію, мієлофіброз і лейкемію).

Вибір подальших досліджень визначається тривалістю і тяжкістю нейтропенії та результатами фізичного обстеження.

лікування

При наявності важкої нейтропенії необхідне своєчасне введення емпіричної антибіотикотерапії широкого спектру дії. Протигрибкову терапію (наприклад, азоли, ехінокандіни або поліени) слід додавати, якщо лихоманка зберігається через 4 дні після застосування антибіотичного режиму.

Потім лікування необхідно адаптувати, виходячи з результатів культури і антибіограми, через ризик відбору стійких мікроорганізмів.

Антибіотико / протигрибкова терапія може бути пов'язана з використанням мієлоїдних факторів росту - таких як G-CSF (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор) або GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор) - які сприяють диференціації попередники нейтрофілів і активують мобілізацію в кістковому мозку стовбурових клітин.

Іноді вітаміни, імуноглобуліни, імуносупресивні препарати, кортикостероїди і гранулоцитарні трансфузії можуть бути використані для впливу на вироблення, розподіл і знищення нейтрофілів.