Меланома

загальність

Шкірна меланома є злоякісною пухлиною, яка походить від меланоцитів шкіри і слизових оболонок, з меланоцитів, що утворюють невуси (так звані невоцити) і, набагато рідше, від меланоцитів, розміщених у позашкірних ділянках (очі, внутрішнє вухо, оболонки, жирова тканина). ).

Що таке меланоцити?

У нормальної шкіри меланоцити розподіляються тільки в базальному шарі епідермісу і мають тонкі цитоплазматичні розширення, які розгалужуються між кератиноцитами і роблять простір до поверхні шкіри.

Схематичне зображення виробництва меламіну меланоцитами

Меланоцити відповідають за синтез коричневого пігменту, меланіну, який потім переноситься в навколишні кератиноцити .

Існують значні расові та генетичні відмінності в синтезі меланіну меланоцитами, які обумовлюють різну ступінь пігментації шкіри різних популяцій. Вплив сонячного світла стимулює синтез і транспорт меланіну в кератиноцитах.

Insights

Епідеміологія Фактори ризику Самоконтроль гістопатологічної класифікаціїРуба ABCDE меланоми Морфологічна класифікація Асоціація між меланомою та клінічними варіаціями щодо локалізації Лінтиго Злоякісна симптоматика меланоми Меланома Натуральна еволюція Етапна терапія згідно діагнозу AJCC Хірургічна терапія \ t

епідеміологія

У минулому меланома вважалася рідкісною пухлиною, з частотою захворюваності 1-2 випадків на рік із ста тисяч жителів. Сьогодні, з іншого боку, вона постійно розширюється, і в Італії, на основі даних, зібраних за останні 10 років, захворюваність перевищує 12-13 випадків на рік із 100 тисяч жителів.

Ще більш високі показники захворюваності спостерігаються в Австралії, США та деяких північноєвропейських популяціях.

Меланома вражає переважно білі предмети, з рівним розподілом у обох статей. Найбільш ураженими ділянками є спина у чоловіків і нижні кінцівки у жінок, а верхні кінцівки і обличчя вражені однаково часто.

Це дуже рідко до пубертату; в основному це стосується людей у віці від 30 до 60 років з піком близько 40-50 років. В основному це стосується осіб середнього та високого соціального класу.

Фактори ризику

Пов'язані з гостем

Наявність сімейної схильності : сімейна меланома сьогодні становить близько 10% всіх меланом. Виявлено клітинний ген p16, який у суб'єктів з меланомою, але також з численними набутими плоскими меланоцитами і у пацієнтів з множинними примітивними меланомами. Цей ген є супресором пухлини, тобто в нормальних умовах він регулює проліферацію клітин і зупиняє її в потрібний час. Її мутація робить його неактивним, таким чином роблячи клітинну проліферацію неконтрольованою. Все це свідчить про те, що існує генетична схильність до розвитку меланоми.
Наявність великої кількості невусів, більше 50, і вроджених невусів (тобто присутніх при народженні). Відсоток настання меланоми на раніше існуючому невусі коливається від 20% до 80%.
Наявність фенотипу (зовнішнього вигляду) з легкою шкірою, з легкими очима і волоссям. Це ймовірне пояснення збільшення захворюваності на рак у кельтському населенні Австралії, Північної Америки та Північної Європи.

Що стосується навколишнього середовища

Важливість Сонця як фактора ризику для меланоми як і раніше залишається предметом жвавих дискусій.

Останні епідеміологічні дані показали, що фактор ризику представлений не хронічною фотоекспозицією ультрафіолетових променів, а сонячними опіками, що відбулися в молодому віці, особливо у суб'єктів зі світлою шкірою, яка легко горить і з великою складністю. Тому немає абсолютної заборони фотоекспозиції, але доцільно приймати сонце з дуже молодого віку помірним чином, уникаючи надмірностей і слідуючих опіків. Ось чому існують три основні рекомендації щодо правильного фотоекспозиції:

Захищайте шкіру дітей від сонячних опіків і уникайте надмірного впливу сонця, особливо у випадку блідої шкіри, яка легко засмажується і легко спалюється, і якщо на шкірі є велика кількість снігу
Уникайте впливу сонця в середині дня і захищайте себе одягом (капелюх, одяг). Загальні сонцезахисні екрани (UVA + UVB) і високий коефіцієнт захисту (FP) вище 20 можуть бути корисними, але їхня реальна ефективність ще не є добре задокументованою.
Обмежте використання самостійних кремів для засмаги, пам'ятаючи, що вони не є захисними, а також застосування штучних ультрафіолетових променів, які, крім збільшення ризику розвитку меланоми, ставлять шкіру передчасно.

Гістопатологічна класифікація

Меланома може розвиватися на здоровій de novo шкірі (на будь-якому попередньому доброякісному ураженні) або виникати у зв'язку з раніше існуючою доброякісною, вродженою або придбаною меланоцитарною невусом.

Невус - доброякісна проліферація меланоцитів, які агрегуються в структурах, які називаються гніздами .

Невуси можуть бути трьох типів, залежно від місця розташування гнізд меланоцитів:

Механоцитарний невус : гнізда меланоцитів обмежені епідермісом;
З'єднання меланоцитарного невуса: гнізда меланоцитів розташовуються як в епідермісі, так і в поверхневій дермі;
Внутрішньошкірний меланоцитарний невус : гнізда меланоцитів присутні виключно в дермі.

20% меланоми виникають на вже існуючих меланоцитарних невусах, зазвичай з проліферуючими интраэпидермальними меланоцитами, тобто сполучними або композитними невусами. У цьому випадку клінічні прояви трансформації в злоякісну меланому представлені:

швидке збільшення розміру,
зміни країв і контуру поверхні, які стають нерегулярними,
зміни інтенсивності або розподілу пігментації
початок виразки і кровотечі.

Хірургічне видалення всіх підозрюваних уражень необхідно проводити без затримки, або тому, що місцеве висічення є лікувальним, або для того, щоб виконати гістологічне і цитологічне дослідження уражень, що підтвердить злоякісну трансформацію. Він містить модифікації раніше доброякісних меланоцитів в атипових клітинах, змінені морфологічні ознаки (форма, розмір, цитоплазма і ядро) і безперервна мітотична активність (перебільшена проліферація). Доброякісні меланоцитарні невуси, які показують цей тип модифікації, іноді називають диспластичними невусами, де дисплазія означає змінений ріст клітин.

Іншою формою прикордонного ураження є малиня лентиго (яка також називається меланотичною плямою Хатчінсона), яка з'являється як пігментовані ділянки на обличчях людей похилого віку. Гістологічно вона утворена аномальними меланоцитами за формою і розміром в базальному шарі епідермісу, які іноді поширюються на певний розтяг у глибину, слідуючи за базальним шаром придатків шкіри, таких як волосяні фолікули.

Злоякісна меланома, незалежно від того, чи є de novo витоки або на існуючому сніговому ураженні, може бути класифікована по-різному. Один з них розглядає режими росту і товщину пухлини, тому він враховує концепцію прогресування пухлини. Тому розглянемо той факт, що існує чи ні інвазія дерми, для якої ми розрізняємо поразки in situ (тобто ті, що не вторглися в дерму і ще не мають потенціалу давати метастази) і інвазивні. Режим росту може бути радіальним (тобто горизонтальним або бічним) або вертикальним .

У поверхневій дифузній меланомі in situ меланоцити, об'ємні і атипові, поширюються в гніздах на всіх шарах епідермісу і на дермо-епідермальному переході, але їх не виявляють у дермі.

При інвазивної поверхневої дифузійної меланоми атипові меланоцити присутні як в епідермі, так і в дермі, але інвазія залишається поверхневою з режимом горизонтального / радіального росту.

Інвазивна вузлова злоякісна меланома, як правило, є виявленим ураженням, яке може виникати. Вона складається з об'ємних, атипових меланоцитів, які впливають і часто руйнують всю товщину епідермісу і ростуть, проникаючи вертикально в дерму.

Потім ураження класифікуються відповідно в поверхневій дифузії і в вузлових формах. Два аспекти можуть бути присутні одночасно в одному і тому ж ураженні. Травми з радіальним ростом мають хороший прогноз, тому що їх хірургічне видалення може бути повним. Вертикальне зростання погіршує прогноз.

Товщина пухлини, з іншого боку, враховує три параметри, на основі яких можна з упевненістю сказати, що чим глибше інфільтрація, тим гірше прогноз. Ці параметри:

Товщина пухлини за Breslow : вимірюється в міліметрах точкою максимальної глибини пухлини, починаючи від гранулярного стану епідермісу до найглибшої точки вторгнення. Збільшення товщини корелює із погіршенням прогнозу. Ураження товщиною менше 0, 76 мм навряд чи дають метастази і загалом мають 5-річну виживаність 98% -100%; ураження між 0, 76 і 1, 50 мм завтовшки мають 5-річну виживаність 88%; 71% товщини пошкоджень між 1, 5 і 3 мм і товщиною більше 3, 01 мм на 22% -47%. Вона визначається безпосередньо дерматологом за допомогою мікрометричного окуляра.
Рівень вторгнення за Clark: визначає п'ять рівнів анатомічної інвазії шкіри, від ураження всередині епітелію до інфільтрації підшкірного.

Рівень I	епідерміс	100% виживання на 5 років
Рівень II	Поверхнева дерма	95%
Рівень III	Глибока дерма	75%
Рівень IV	Ретикулярная дерма	58%
Рівень V	гиподерма	32%

Наявність або відсутність виразки: наявність виразки корелює з поганим прогнозом, оскільки є вираженням швидкого розвитку пухлинної маси.

Регулює ABCDE меланоми

A: Асиметрія . Простежуючи уявну лінію, яка розділяє поразку в центрі, дві половини вогнища ураження не можуть бути накладені.

B: Межі . Нерегулярні, з відступом, з картою.

C: Колір . Чорний або поліхромний (більше кольорів), з різноманітністю коричневого і співіснування червоного або синього кольору.

D: Розміри . Більше, ніж у набутого загального меланоцитарного невуса, що дорівнює або перевищує 6 міліметрів (за винятком рідкісного винятку, в якому є меланома, менша за цю міру).

Е: еволюція (ураження в очевидній прогресії, тобто її морфологія швидко змінюється); Вік (зазвичай більше 15 років, з піком від 40 до 60 років); Підвищення (поява папули або вузлика в контексті пігментованого ураження. Тому, з плоскої, вона піднімається).