Еозинофільний езофагіт за Г. Бертеллі

загальність

Еозинофільний езофагіт - хронічне запальне захворювання стравоходу.

Запальний процес підтримується імуно-опосередкованою реакцією, в якій втручається велика кількість еозинофілів, певного типу лейкоцитів .

Причини еозинофільного езофагіту поки невідомі, але запалення може залежати від поєднання генетичних і екологічних факторів. Часто це стан пов'язане з алергічними синдромами, індукованими харчовими антигенами . Еозинофільний езофагіт може виникати як у дітей, так і у дорослих, переважно чоловіків.

Люди, які страждають еозинофільним езофагітом, найчастіше виявляють дисфагію, оклюзію харчових болюсів, гастроезофагеальний рефлюкс і ретростернальне печіння (печію). З часом запалення стравоходу може призвести до хронічного звуження (стенозу) останнього.

Діагноз еозинофільного езофагіту заснований на ендоскопії верхнього травного тракту, пов'язаної з біопсією слизової оболонки стравоходу.

У більшості пацієнтів кортикостероїдна терапія, усунення дієтичних антигенів з раціону і можливе ендоскопічне розширення стравоходу дозволяють добре контролювати симптоми.

які

Еозинофільний езофагіт - хронічний стан, який може впливати на слизову оболонку стравоходу в будь-якому віці.

Запалення, що лежить в основі розладу, є імуно-опосередкованим (тобто викликаним імунною системою, відповідно до механізму аутоімунних захворювань).

Симптоми еозинофільного езофагіту можуть включати: біль або утруднення при ковтанні (дисфагія), рефлюкс, печія і блювота. У деяких пацієнтів стравохід може звузитися до точки блокування проходження їжі.

причини

Точні причини еозинофільного езофагіту все ще не зовсім зрозумілі. Однак відома асоціація запалення стравоходу з алергічними та / або атопічними патологіями (приблизно в 70% випадків еозинофільний езофагіт супутній з алергічним ринітом, бронхіальною астмою або атопічним дерматитом).

У людей з генетичною схильністю, еозинофільний езофагіт в основному викликаний прийомом певних антигенів (наприклад, молока, яєць, сої тощо), але реакція може також бути викликана алергенами навколишнього середовища .

Фізіопатологічні механізми

Еозинофільний езофагіт пов'язаний з дисфункцією стравоходу, що є результатом переважно еозинофільного запалення.

Що стосується підтримки запального процесу, то суттєву роль відіграє гіперекспресія деяких медіаторів (включаючи інтерлейкіни і хемокіни), які «нагадують» еозинофіли (через хемотаксис) і регулюють їх активацію. Це пояснює високу щільність цих імунних клітин на рівні цільових тканин і отриманих ушкоджень.

Еозинофільний езофагіт: що таке еозинофіли?

Еозинофільний езофагіт зобов'язаний своїм іменем тим, що захворювання характеризується сильним накопиченням еозинофілів (також званих еозинофільними гранулоцитами) в плоскоклітинному епітелії стравоходу; ці клітини зазвичай беруть участь у імунній реакції на алергени або паразитарні інвазії.

У разі еозинофільного езофагіту велика кількість еозинофілів інфільтрують епітеліальну тканину стравоходу, викликаючи різноманітні шлунково-кишкові симптоми, такі як рефлюкс, часте блювота, утруднене ковтання і біль у животі.

Хто найбільше ризикує

Еозинофільний езофагіт може з'явитися в будь-який час, але він виникає в основному в період між дитинством і дорослим . Тільки кілька разів захворювання вперше з'являється у літніх людей.
Еозинофільний езофагіт частіше зустрічається у чоловіків . Поширеність серед чоловіків порівняно з жінками становить 3: 1.
Еозинофільний езофагіт часто асоціюється з алергічними синдромами. Найчастіше стан спостерігається у людей з бронхіальною астмою та харчовою алергією .
Більша частота еозинофільного езофагіту спостерігається у пацієнтів з тісними сімейними відносинами, що підтверджує гіпотезу генетичної основи.

Симптоми та ускладнення

Еозинофільний езофагіт характеризується чергуванням періодів ремісії і активності .

Симптоми еозинофільного езофагіту змінюються з віком і можуть включати біль або труднощі при ковтанні (дисфагія), рефлюкс, печія і блювота. У деяких пацієнтів стравохід може звузитися до точки перешкоджання або блокування проходження їжі.

дорослі

У дорослих найбільш поширеним симптомом еозинофільного езофагіту є труднощі при ковтанні ( дисфагія ), особливо для твердої їжі.

Рідше еозинофільний езофагіт може бути пов'язаний з іншими порушеннями стравоходу, подібними до захворювань гастроезофагеального рефлюксу, таких як печія, печія (запалення) і біль у грудях . Ці останні прояви зазвичай не реагують на інгібітори протонного насоса.

Еозинофільний езофагіт може також виникати при:

Ретростернальний, епігастральний та / або абдомінальний біль;
блювота;
Анорексія і раннє відчуття ситості.

Згодом запалення також передбачає затримку харчового болюсу і звуження калібру стравоходу (або стенозу).

Іноді можуть спостерігатися неезофагеальні розлади, такі як діарея, рецидивуючий або хронічний ларингіт, рецидивні астматичні кризи і бронхопневмонія ab ingestis.

діти

У дитячому віці еозинофільний езофагіт відбувається переважно з типовими рефлюксними розладами, які не реагують на звичайну терапію, наприклад, печію і регургітацію їжі .

Запалення стравоходу також може бути пов'язане з менш специфічними симптомами, такими як:

Блювота з частою присутністю слизу;
Неналежність і відмова від їжі;
Агітація і плач під час їжі;
пережовування;
відрижка;
гикавка;
Черевний або грудний біль;
Нетерпимість до деяких продуктів;
Зниження росту ваги або зниження ваги;
Ретростернальне горіння;
Епігастральні або абдомінальні болі.

Супутні ускладнення та патології

Неопрацьоване хронічне запалення може призвести до звуження (стенозу) стравоходу.
Люди з еозинофільним езофагітом можуть мати прояви алергії або інших атопічних захворювань (таких як астма, алергічний риніт, екзема тощо).

діагностика

Еозинофільний езофагіт розглядається лікарем, коли виникає епізодична дисфагія, обструкція стравохідної їжі або несердечний біль у грудях. Діагноз формулюється ендоскопією верхнього травного тракту, підтримуваної біопсією.

Повна історія хвороби

Взагалі, перші симптоми з'являються у молодих дорослих (від 20 до 30-35 років), але вік при постановці діагнозу може бути дуже змінним (1-89 років). Захворювання може підозрюватися лікарем, навіть якщо гастро-стравохідний рефлюкс не реагує на кислотно-супресивну терапію інгібіторами протонного насоса (навіть у високих дозах).

Ендоскопія верхнього травного тракту

Діагноз еозинофільного езофагіту підтверджується після виконання ендоскопії верхнього травного тракту з допомогою гнучкого зонда (езофагогастродуоденоскопія, ЕГДС).

Ендоскопічні знімки, часто пов'язані з еозинофільним езофагітом, включають:

Поздовжнє звуження стравохідного калібру або ізольований стеноз (проксимальний або дистальний);
Поздовжні розриви слизової оболонки по всьому ходу стравоходу;
Ексудат або дифузна білувату пунктуацію слизової оболонки;
Широко розповсюджена вузлова та / або зернистість;
Множинні кільця стравоходу, не повністю згладжені інсуфляцією (кошачі складки або котячі стравохід);
Псевдо-дивертикулез.

При проходженні ендоскопа слизова оболонка стравоходу, через його часту крихкість, може кровоточити або тріснути.

Рентгенологічне дослідження з баритізованим прийомом їжі може бути вказано як додатковий іспит з ендоскопії. Окрім підтвердження зменшення розмірів стравоходу, ця оцінка дає інформацію про розтяжність стінок.

Біопсія слизової оболонки стравоходу

Під час ендоскопії лікар приймає зразки тканини для мікроскопічного дослідження ( біопсії ). Біоптичне дослідження свідчить про наявність значної еозинофільної інфільтрації (більше 15 еозинофілів / високое поле мікроскопічного збільшення) на рівні плоского епітелію стравоходу. Зразки біопсії є необхідними для встановлення діагнозу еозинофільного езофагіту, оскільки поява слизової оболонки стравоходу може бути, мабуть, нормальним до ендоскопічного зору.

У пацієнта з асоційованими шлунково-кишковими розладами (наприклад, діарея і абдомінальний біль) при біоптічному відборі стравоходу необхідно додати видалення тканини зі шлунка і дванадцятипалої кишки; це дозволяє перевірити залучення еозинофільної інфільтрації та виключити інші супутні патології.

Кількість еозинофілів і диференціальна діагностика

Наявність еозинофільного інфільтрату в плоскоклітинному епітелії стравоходу є загальним для ряду патологічних станів, включаючи: гастро-езофагеальну рефлюксну хворобу, паразитоз, хворобу Крона і лімфому . "Дискримінаційним" елементом є кількість: при еозинофільному езофагіті еозинофіли чисельно перевищують ці умови.

З цієї причини важливо, щоб анатомопатолог кількісно визначав щільність еозинофілів за допомогою мікроскопічного поля. Умовно, для того, щоб діагностувати еозинофільний езофагіт, необхідно знайти число, що дорівнює або перевищує 15 еозинофілів для HPF (поле великої потужності, тобто збільшення x400), у зв'язку з іншими особливостями еозинофільного інфільтрату.

Тест на алергію

Для виявлення можливих факторів, пов'язаних з еозинофільним езофагітом, лікар може піддати пацієнту тести на харчові та респіраторні алергії, можливо, пов'язані з шкірними тестами (тест Prick) або радіоалергосорбентним тестом (RAST).

Підсумовуючи: діагностичні критерії еозинофільного езофагіту

Критеріями встановлення діагнозу еозинофільного езофагіту є:

Наявність симптомів стравоходу (дисфагія, аліментарна болюсна оклюзія, печія і рефлюкс);
≥ 15 еозинофілів / HPF при гістологічному аналізі зразка біопсії;
Відсутність клінічної реакції на повні дози інгібіторів протонного насоса .

лікування

Можливості для лікування еозинофільного езофагіту включають різні заходи. У більшості випадків місцева терапія кортикостероїдами, усунення дієтичних антигенів з дієти і можливе ендоскопічне розширення дозволяють добре контролювати симптоми.

Дієтичні зміни

Якщо алергія на їжу сильно підозрюється на підставі історії хвороби пацієнта і виявляється при об'єктивних алергічних тестах, лікар може вказати на цільову елімінаційну дієту .
При відсутності специфічної сенсибілізації до їжі, раціон пацієнта з еозинофільним езофагітом може включати емпіричне усунення основних алергенів (молоко, яйце, пшениця, соя, арахіс і риба), що свідчить протягом 8-12 тижнів.
Однак у пацієнтів з множинною алергією лікар може призначити елементарну (амінокислотну) дієту з виключенням усіх цілих білків.

Рішення використовувати спеціальний дієтичний підхід є більш ефективним у дітей, ніж у дорослих.

Управління еозинофільним езофагітом у дитинстві

У дітей початкова терапія еозинофільним езофагітом може:

Бути дієвою депривацією на основі специфічних тестів на алергію;
Прогнозування усунення найпоширеніших алергенних продуктів .

Загалом, результати цього втручання є задовільними і в багатьох випадках обмежують необхідність терапії кортикостероїдами.

Актуальні кортикостероїди

Найбільш корисними лікарськими засобами для контролю симптомів місцевого езофагіту є актуальні кортикостероїди (такі як флутиказон пропіонат і будесонід ).

Кращим є шлях введення з багаторазовим пероральним інгалятором (з урахуванням відсутності побічних ефектів вторинної по відношенню до системної терапії та високої топічної протизапальної ефективності). У разі еозинофільного езофагіту можна розпилювати препарат у роті і ковтати його: таким чином, препарат покриває стравохід і не проникає в легені. Альтернативно, будесонід можна змішати з замінником цукру, перш ніж проковтнути.

Після прийому пацієнта пацієнт повинен промити порожнину рота водою (щоб уникнути грибкової інфекції, такий як кандидоз) і не пити і не їсти протягом щонайменше 30 хвилин (щоб максимально підвищити актуальну протизапальну дію на рівні слизової оболонки стравоходу). ).

Актуальні кортикостероди для лікування еозинофільного езофагіту зазвичай дають протягом 6-8 тижнів, за 30 хвилин до сніданку і за 30 хвилин до вечері. Ця терапія повинна повторюватися, коли симптоми повторюються.

Ендоскопічна терапія

Якщо у суб'єктів є рецидивні епізоди дисфагії і мають значний стеноз, лікар може втрутитися за допомогою гідростатичного балона або твердого розширювача стравоходу . Езоскопічне розширення стравоходу виконують досвідчені ендоскопісти з особливою обережністю для запобігання розривів стравоходу або перфорації.
У разі прикусу шлунково-кишкового тракту ендоскопічне розширення дозволяє швидке розсічення стравоходу.

прогноз

До ускладнень нелікованого еозинофільного езофагіту відносяться фіброз ламины propria і утворення звужень, що підвищують ризик закупорки їжі і перфорації стравоходу .

Правильне управління патологією дозволяє пацієнту підтримувати хорошу якість життя.